Пролапс тазовых органов у женщин


Последствия удаления матки. Выпадение и опущение влагалища: причины, симптомы, лечение, операция.

Чаще всего, когда женщины обращаются к гинекологам-хирургам с проблемой опущения/выпадения органов малого таза, им предлагают удалить матку и сделать «пластику». Важно понимать, что если матка здорова или имеет незначимую патологию (например, небольшие миомы в постменопаузе или однократно выявленный «полип» эндометрия, который был успешно удален и оказался доброкачественным), то ее удаление в рамках лечения тазового пролапса – тактика неправильная. Об этом сказано в большинстве современных руководств. Подобный подход нередко ведет к возникновению новых проблем. Коллизия в том, что эти проблемы (см. далее) в большинстве случаев выходят за рамки практики тех врачей, которые удаляют орган.

На сегодняшний день существуют малотравматичные органосохраняющие методы лечения опущения и выпадения матки и других органов малого таза (цистоцеле, ректоцеле, энтероцеле и др.). Однако эти технологии требуют специальной подготовки и высокой квалификации специалистов.

Наиболее частая причина, заставляющая гинекологов рекомендовать удаление здоровой матки при опущении тазовых органов, банальна – это невладение органосохраняющими методами реконструкции тазового дна.

Задайте вопрос анонимно врачу, через форму обратной связи, мы постараемся Вам помочь.

ЗАДАТЬ ВОПРОС

Удаление матки по поводу её опущения или выпадения может приводить следующим проблемам:

  • Гиперактивность мочевого пузыря – частые походы в туалет, подъемы ночью, невозможность «добежать» до туалета. Причина – нарушение баланса в иннервации мышцы мочевого пузыря, часть нервных волокон (гипогастральный симпатический нерв) повреждается при удалении матки.
  • Появление недержания мочи при напряжении. Причина – нарушение иннервации внутреннего сфинктера мочевого мочевого пузыря (повреждение гипогастрального симпатического нерва).
  • Выпадение культи влагалища (постгистерэктомический пролапс). Причина – вместе с маткой удаляется околошеечное фиброзное кольцо – центр фиксации всех связок тазового дна, нарушение кровоснабжения и атрофия всех поддреживающих структур тазового дна из-за перевязки маточных артерий при удалении матки.
  • Ухудшение качества половой жизни вплоть до диспареунии. Причина – укорочение влагалища после удаления матки (зависит от техники операции), деформация задней стенки влагалища и формирование «занавески» на входе во влагалище в результате выполнения «классической» задней кольпоррафии.

СИМПТОМЫ И ПРИЧИНЫ ВЫПАДЕНИЯ ВЛАГАЛИЩА

Основным и общим симптомом выпадения стенок влагалища является ощущение инородного тела в промежности. Рассказывая о своих жалобах, пациентки часто употребляют следующие фразы: «у меня что-то выходит наружу», «какой-то шарик торчит из влагалища», «когда я сажусь, то мне кажется, что я сижу на чем-то», «что-то выходит у меня из влагалища и трется о нижнее белье» и т.д. После удаления матки, опущение стенок влагалища происходит постепенно, достаточно двух – четырех месяцев после операции, чтобы появились следующие специфичные проявления и характерные симптомы:

Дизурические расстройства:

  • Слабый напор струи мочи
  • Мочеиспускание в несколько этапов
  • Чувство неполного опорожнения мочевого пузыря (вплоть до полного отсутствия самостоятельного мочеиспускания)
  • Необходимость вправления опущения для начала мочеиспускания
  • Учащенное мочеиспускание (в том числе необходимость вставать ночью)
  • Резкие позывы на мочеиспускание.

Проблемы с дефекацией:

  • Хронические запоры, с необходимостью массировать выпавшую часть прямой кишки для ее полного опорожнения;
  • Чувство неполного опорожнения прямой кишки;
  • Частые позывы к дефекации;

Дискомфорт во время полового акта;

ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ОПУЩЕНИЯ ВЛАГАЛИЩА ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ МАТКИ И ПОЧЕМУ «ЗДОРОВУЮ», НО ВЫПАВШУЮ МАТКУ УДАЛЯТЬ НЕ НУЖНО

В США ежегодно выполняется 433 тысячи операций по удалению (экстирпации) матки Рис.2. А по данным исследований выполненных в России, доля таких операций составляет порядка 40 процентов от общего числа гинекологических операций. К сожалению, одним из показаний к оперативному лечению у данных пациенток хирурги считают опущение влагалища или матки. 

Однако, данные операции сами по себе приводят к повторному выпадению (уже культи влагалища) в среднем у каждой пятой - седьмой женщины. Об этом пациентки далеко не всегда хорошо проинформированы специалистами, предлагающими "убрать все, чтобы раз и навсегда...".  

Дело в том, что матка, а точнее, шейка матки, является главной фиксирующей точкой всего связочного аппарата тазового дна. Ее удаление невозможно без пересечения маточных артерий, которые питают многие важные структуры данной анатомической области (не только саму матку).

Кроме того, при органоуносящей операции происходит неизбежное повреждение нервных структур, которые проходят в толще крестцово-маточных связок. Это преимущественно компоненты симпатической иннервации мочевого пузыря, недостаточная функция которой повышает риск развития гиперактивности мочевого пузыря и недержания мочи.  В соответствии со всеми современными руководствами по пелвиоперинеологии матку необходимо сохранять, если это только возможно.


РИСУНОК 2. ВИДЫ УДАЛЕНИЯ МАТКИ.

Важно также отметить, что говорить о профилактике рака шейки матки и рака матки путем  удаления последних по поводу ПТО как минимум некорректно. Руководствуясь этой логикой, лучше удалять молочные железы или прямую кишку, так как в пожилом возрасте они намного чаще поражаются онкологическим процессом. После 60 лет рак шейки матки и рак матки – довольно редкие заболевания, которые легко обнаруживаются на ранних стадиях при ежегодном гинекологическом осмотре.

ДИАГНОСТИКА И ПРОФИЛАКТИКА

ДИАГНОСТИКА ВЫПАДЕНИЯ ВЛАГАЛИЩА ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ МАТКИ

Для постановки диагноза выпадение влагалища – необходимо обязательное проведение влагалищного исследования. Данный вид осмотра направлен, прежде всего, на выявление характера опущения стенок влагалища:

  • Влагалищное исследование проводится в горизонталь­ном положении на специальном гинеко­логическом кресле без применения гинекологических зеркал – для снижения дискомфорта при осмотре. Во время осмотра врач может попросить Вас потужиться или покашлять для более адекватной оценки опущения стенок влагалища.
  • Заполнение специфических опросников до и после операции необходимо для объективизации Ваших жалоб и последующего сравнения, для оценки эффективности проведенного лечения.
  • УЗИ мочевого пузыря с определением остаточной мочи, УЗИ органов малого таз, Урофлоуметрия, Посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам. При опущение стенок влагалища, рекомендуется выполнять определение объема остаточной мочи после мочеиспускания, с целью оценки адекватности опорожнения мочевого пузыря.
  • При хронической задержки мочи или подозрении на инфекцию нижних мочевых путей (цистита) может быть выполнен, так называемый «посев мочи», данный анализ позволит определить возбудителя инфекции и подобрать необходимый антибактериальный препарат для его эррадикации (уничтожения).

ПРОФИЛАКТИКА ВЫПАДЕНИЯ ВЛАГАЛИЩА ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ МАТКИ

Чтобы вылечить опущение влагалища/ выпадение матки/ цистоцеле/ ректоцеле и т.д. необязательно удалять матку, тем более, если на это нет других показаний. Существуют гораздо более безопасные и эффективные методы лечения вышеупомянутых патологий.  Не стесняетесь обращаться за вторым или даже третьим мнением. Врачи нашего центра помогли тысячам женщин с данной проблемой, сохранив при этом матку.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

К сожалению, большинство консервативных методик при данном типе опущения и выпадения влагалища - не эффективны. Дело в том, что структуры, к которым должно фиксироваться влагалище, удалены, что делает все попытки лечения без операции безуспешными.

ОПЕРАЦИИ

Целью реконструктивной хирургии тазового дна является не только восстановление нормальной анатомии и  физиологии органов малого таза, но и  улучшение качества жизни, в том числе сексуальной. На сегодняшний день описаны разнообразные подходы к  коррекции постгистерэктомического пролапса, как оригинальные, так и их модификации. Наиболее распространенными и  изученными являются: сакрокольпопексия (открытым и  лапароскопическим доступом), крестцово-остистая фиксация, кульдопла- стика по McCall. 

Данные подходы имеют ряд ограничений, таких как длительность операции или высокая стоимость (лапароскопическая/роботическая сакрокольпопексия), а  также нередко сопровождаются серьезными интраоперационными (массивная кровопотеря, требующая переливания компонентов крови) и  послеоперационными (высокая частота эрозий стенок влагалища, нарушения дефекации, послеоперационный илеус (кишечная непроходимость), обструкция мочеточников, диспареуния(болезненные ощущения при сексе)) осложнениями. 

Люмбосакральный спондилодисцит является одним из специфических осложнений сакрокольпопексии. Данная ятрогенная патология встречается нечасто и  описывается зачастую в качестве отдельных случаев, однако требует повторного оперативного вмешательства, отсечения протеза от места фиксации и длительной антибиотикотерапии. Очевидным ограничением распространения лапароскопической/роботической сакрокольпопексии являются технические возможности стационара, а  также длительность обучения.

МЕТОДИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВЫПАДЕНИЯ ВЛАГАЛИЩА, РАЗРАБОТАННАЯ В НАШЕМ ЦЕНТРЕ

 По сравнению с  традиционно выполняемыми методиками, разработанная нами техника не предполагает использования дорогостоящего оборудования, относительно проста в исполнении, характеризуется незначительной продолжительностью в среднем 35 минут, низкой частотой осложнений.


РИСУНОК 3. А — ТЕХНИКА НАЛОЖЕНИЯ СУБФАСЦИАЛЬНОГО ШВА: А — ФИКСИРУЮЩИЕ ЛИГАТУРЫ АПИКАЛЬНОГО СЛИНГА, B — КИСЕТНЫЙ ШОВ НА ВНУТРЕННЕЙ ПОВЕРХНОСТИ ФАСЦИИ, С — УРОСЛИНГ-1, D — ШОВ ПРОХОДИТ ПОВЕРХ ФИКСИРУЮЩИХ ЛИГАТУР; В — ФОРМИРОВАНИЕ НЕОЦЕРВИКСА: А — ЗАТЯНУТЫЙ КИСЕТНЫЙ ШОВ, B — ЛИГАТУРЫ ЗАВЯЗЫВАЮТСЯ МЕЖДУ СОБОЙ НАД КОНГЛОМЕРАТОМ ТКАНЕЙ, С — НЕОЦЕРВИКС; С — СХЕМА ПОЛОЖЕНИЯ АПИКАЛЬНОГО СЛИНГА: А — УРОСЛИНГ-1, B — КРЕСТЦОВО-ОСТИСТАЯ СВЯЗКА, C — КУПОЛ ВЛАГАЛИЩА

Вышеупомянутые факты подтверждаются данными клинического исследования, проведенного на базе Северо-Западного центра пельвиоперинеологии (хирургии тазового дна)  - не было выявлено ни одного случая эроозии эндопротеза, как в результате использования современного сетчатого материала, так и  благодаря уникальному способу фиксации купола влагалища к нему. Основное преимущество предлагаемой техники заключается в отсутствии прямого контакта слинга и  его фиксирующих лигатур с  влагалищной стенкой. 

Образованный с помощью кисетного шва неоцервикс используется в  качестве опорной структуры для фиксации свода влагалища к эндопротезу. Зачастую при постгистерэктомическом пролапсе имеют место сопутствующие дефекты эндопельвикальной фасции,  что вынуждает хирургов дополнять апикальную коррекцию восстановлением передней/задней влагалищной стенки. Однако традиционно выполняемая кольпоррафия сопровождается высокой частотой рецидивов, достигающей в  случае коррекции цистоцеле, по данным некоторых авторов, 70 процентов.

УСТРАНЕНИЕ ПОСТГИСТЕРЭКТОМИЧЕСКОГО ПРОЛАПСА ВЛАГАЛИЩА

Выполняемая нами операции по реконструкции купола влагалища предполагает наложение непрерывного шва на внутреннюю поверхность фасции, благодаря чему данный шовный материал изолируется от слизистой влагалища, что позволяет использовать нерассасывающиеся нити при достаточной толщине фасции, повышая тем самым прочность.

Обобщая вышесказанное, можно констатировать, что хороший анатомический результат во всех трех компартментах, полученный в нашем исследовании, достигается благодаря созданию единой конструкции, состоящей из неоцервикса (конгломерата из тканей из восстановленной эндопельвикальной фасции и  других структур стенки влагалища), фиксированного к  синтетическому апикальному слингу.  Влагалищная реконструкция по нашей методике обладает всеми преимуществами традиционной пластики (кольпорафия)  - (минимальные риски для пациентки) и надежностью реконструкции тазового дна с использованием синтетического материала.

В настоящее время Северо-Западный центр пельвиоперинеологии на базе урологического отделения Клиники высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова СПбГУ ежегодно оказывает помощь более чем 1500 пациенткам с различными патологиями тазового дна из всех регионов России, СНГ и ближнего зарубежья.    

В нашей клинике выполняется более 600 операций в год по поводу недержания мочи у женщин и еще 900 - при пролапсе (опущении) тазовых органов (также и в сочетании с недержанием мочи).

Лечение в Клинике ВМТ ИМ. Н.И. Пирогова СПБГУ

Северо-Западный центр пельвиоперинеологии (СЗЦПП), основанный в 2011 году на базе отделения урологии Клиники высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова Санкт-Петербургского государственного университета, специализируется на современных малотравматичных методиках лечения опущения влагалища и органов малого таза, его руководителем является доктор медицинских наук, врач-уролог Шкарупа Дмитрий Дмитриевич. Специалисты Центра берутся за исправление последствий неудачных реконструктивных операций, осложнений, сочетанных функциональных расстройств.

Реконструктивная хирургия тазового дна – очень специфическая область, требующая глубокого понимания анатомии и функции тазовых органов, а также уверенного владения как «сеточными», так и «традиционными» операциями. Знания делают врача свободным в выборе метода лечения, а пациента – довольным результатами.

Ежегодно в нашем Центре выполняется более 900 операций при пролапсе (опущении) тазовых органов (также и в сочетании с недержанием мочи).

Важнейшим элементом нашей работы мы считаем отслеживание отдаленных результатов лечения. Более 80% наших пациенток регулярно осматриваются специалистами Центра в отдаленном послеоперационном периоде. Это позволяет видеть реальную картину эффективности и безопасности осуществляемого лечения.

Список литературы

    1. Abrams P, Cardozo L, Fall M, et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the standardisation sub-committee of the international continence society. Neurourology and Urodynamics. 2002;21(2):167–178. [PubMed] [Google Scholar]2. Sederl J. Zur operation des prolapses der blind endigenden sheiden. Geburtshilfe Frauenheilkd. 1958;18:824–828. [PubMed] [Google Scholar]3. Flynn BJ, Webster GD. Surgical management of the apical vaginal defect. Current Opinion in Urology. 2002;12(4):353–358. [PubMed] [Google Scholar]4. Cruikshank SH, Kovac SR. Randomized comparison of three surgical methods used at the time of vaginal hysterectomy to prevent posterior enterocele. American Journal of Obstetrics & Gynecology. 1999;180(4):859–865. [PubMed] [Google Scholar]5. Richer K, Albright W. Long term results following fixation of the vagina on the sacrospinous ligament by the vaginal route. American Journal of Obstetrics & Gynecology. 1981;141:811–816. [PubMed] [Google Scholar]6. Richter K. Massive eversion of the vagina: pathogenesis, diagnosis, and therapy of the “true” prolapse of the vaginal stump. Clinical Obstetrics and Gynecology. 1982;25(4):897–912. [PubMed] [Google Scholar]7. Moalli PA, Ivy SJ, Meyn LA, Zyczynski HM. Risk factors associated with pelvic floor disorders in women undergoing surgical repair. Obstetrics and Gynecology. 2003;101(5):869–874. [PubMed] [Google Scholar]8. Snooks SJ, Swash M, Henry MM, Setchell M. Risk factors in childbirth causing damage to the pelvic floor innervation. International Journal of Colorectal Disease. 1986;1(1):20–24. [PubMed] [Google Scholar]9. MacLennan AH, Taylor AW, Wilson DH, Wilson D. The prevalence of pelvic floor disorders and their relationship to gender, age, parity and mode of delivery. British Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2000;107(12):1460–1470. [PubMed] [Google Scholar]10. Olsen AL, Smith VJ, Bergstrom JO, Colling JC, Clark AL. Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Obstetrics and Gynecology. 1997;89(4):501–506. [PubMed] [Google Scholar]11. Swift SE, Pound T, Dias JK. Case-control study of etiologic factors in the development of severe pelvic organ prolapse. International Urogynecology Journal and Pelvic Floor Dysfunction. 2001;12(3):187–192. [PubMed] [Google Scholar]12. Benson JT, Lucente V, McClellan E. Vaginal versus abdominal reconstructive surgery for the treatment of pelvic support defects: a prospective randomized study with long-term outcome evaluation. American Journal of Obstetrics & Gynecology. 1996;175(6):1418–1422. [PubMed] [Google Scholar]13. DeLancey JOL. Anatomic aspects of vaginal eversion after hysterectomy. American Journal of Obstetrics & Gynecology. 1992;166(6, part 1):1717–1728. [PubMed] [Google Scholar]14. Dällenbach P, Kaelin-Gambirasio I, Dubuisson J-B, Boulvain M. Risk factors for pelvic organ prolapse repair after hysterectomy. Obstetrics and Gynecology. 2007;110(3):625–632. [PubMed] [Google Scholar]15. Marchionni M, Bracco GL, Checcucci V, et al. True incidence of vaginal vault prolapse: thirteen years of experience. Journal of Reproductive Medicine for the Obstetrician and Gynecologist. 1999;44(8):679–684. [PubMed] [Google Scholar]16. Cortes E, Reid WMN, Singh K, Berger L. Clinical examination and dynamic magnetic resonance imaging in vaginal vault prolapse. Obstetrics and Gynecology. 2004;103(1):41–46. [PubMed] [Google Scholar]17. Digesu GA, Khullar V, Cardozo L, et al. P-QoL: a validated quality of life questionnaire for the symptomatic assessment of women with uterovaginal prolapse. International Urogynecology Journal. 2000;11:p. S25. [Google Scholar]18. Hagen S, Stark D, Maher C, Adams E. Conservative management of pelvic organ prolapse in women. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2006;(4) Article ID CD003882. [PubMed] [Google Scholar]19. McCall ML. Posterior culdoplasty: surgical correction of enterocele during vaginal hysterectomy: a preliminary report. American Journal of Obstetrics and Gynaecology. 1957;10:595–602. [PubMed] [Google Scholar]20. Elkins TE, Hopper JB, Goodfellow K, Gasser R, Nolan TE, Schexnayder MC. Initial report of anatomic and clinical comparison of the sacrospinous ligament fixation to the high McCall culdoplasty for vaginal cuff fixation at hysterectomy for uterine prolapse. Journal of Pelvic Surgery. 1995;1:12–17. [Google Scholar]21. Miyazaki FS. Miya Hook ligature carrier for sacrospinous ligament suspension. Obstetrics and Gynecology. 1987;70(2):286–288. [PubMed] [Google Scholar]22. Sharp TR. Sacrospinous suspension made easy. Obstetrics and Gynecology. 1993;82(5):873–875. [PubMed] [Google Scholar]23. Erata YE, Kilic B, Güçlü S, Saygili U, Uslu T. Risk factors for pelvic surgery. Archives of Gynecology and Obstetrics. 2002;267(1):14–18. [PubMed] [Google Scholar]24. Lang JH, Zhu L, Sun ZJ, Chen J. Estrogen levels and estrogen receptors in patients with stress urinary incontinence and pelvic organ prolapse. International Journal of Gynecology and Obstetrics. 2003;80(1):35–39. [PubMed] [Google Scholar]25. Sang WB, Byung HC, Jeong YK, Ki HP. Pelvic organ prolapse and connective tissue abnormalities in Korean women. The Journal of Reproductive Medicine. 2002;47(3):231–234. [PubMed] [Google Scholar]26. Cruikshank SH. Sacrospinous fixation—sould this be performed at the time of vaginal hysterectomy? American Journal of Obstetrics & Gynecology. 1991;164(4):1072–1076. [PubMed] [Google Scholar]27. Randall CL, Nichols DH. Surgical treatment of vaginal inversion. Obstetrics and Gynecology. 1971;38(3):327–332. [PubMed] [Google Scholar]28. Virtanen HS, Makinen J. Retrospective analysis of 711 patients operated on for pelvic relaxation in 1983–1989. International Journal of Gynecology and Obstetrics. 1993;42(2):109–115. [PubMed] [Google Scholar]29. Inmon WB. Pelvic relaxation and repair including prolapse of vagina following hysterectomy. Southern Medical Journal. 1963;56:577–582. [PubMed] [Google Scholar]30. Colombo M, Milani R. Sacrospinous ligament fixation and modified McCall culdoplasty during vaginal hysterectomy for advanced uterovaginal prolapse. American Journal of Obstetrics & Gynecology. 1998;179(1):13–20. [PubMed] [Google Scholar]31. Rane A, Lim YN, Withey G, Muller R. Magnetic resonance imaging findings following three different vaginal vault prolapse repair procedures: a randomised study. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2004;44(2):135–139. [PubMed] [Google Scholar]32. Shull BL, Capen CV, Riggs MW, Kuehl TJ. Bilateral attachment of the vaginal cuff to iliococcygeus fascia: an effective method of cuff suspension. American Journal of Obstetrics & Gynecology. 1993;168(6):1669–1677. [PubMed] [Google Scholar]33. Pollak J, Takacs P, Medina C. Complications of three sacrospinous ligament fixation techniques. International Journal of Gynecology and Obstetrics. 2007;99(1):18–22. [PubMed] [Google Scholar]34. Arbel R, Lavy Y. Vaginal vault prolapse: choice of operation. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology. 2005;19(6):959–977. [PubMed] [Google Scholar]35. Lovatsis D, Drutz HP. Vaginal surgical approach to vaginal vault prolapse: considerations of anatomic correction and safety. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology. 2003;15(5):435–437. [PubMed] [Google Scholar]36. Sze EHM, Karram MM. Transvaginal repair of vault prolapse: a review. Obstetrics and Gynecology. 1997;89(3):466–475. [PubMed] [Google Scholar]37. Holley RL, Varner RE, Gleason BP, Apffel L, Scott S. Recurrent pelvic support defects after sacrospinous ligament fixation for vaginal vault prolapse. Journal of the American College of Surgeons. 1995;180(4):444–448. [PubMed] [Google Scholar]38. Maher CF, Murray CJ, Carey MP, Dwyer PL, Ugoni AM. Iliococcygeus or sacrospinous fixation for vaginal vault prolapse. Obstetrics and Gynecology. 2001;98(1):40–44. [PubMed] [Google Scholar]39. Carey MP. Pelvic floor disorders symposium; ‘Pelvic Organ Prolapse’ Australian & New Zealand Continence Journal. 2003;9(2):37–44. [Google Scholar]

    40. RCOG Green-top Guideline no 46, October 2007.

    41. Barber MD, Visco AG, Weidner AC, Amundsen CL, Bump RC. Bilateral uterosacral ligament vaginal vault suspension with site-specific endopelvic fascia defect repair for treatment of pelvic organ prolapse. American Journal of Obstetrics & Gynecology. 2000;183(6):1402–1411. [PubMed] [Google Scholar]42. Petros PEP. Vault prolapse II: restoration of dynamic vaginal supports by infracoccygeal sacropexy, an axial day-case vaginal procedure. International Urogynecology Journal and Pelvic Floor Dysfunction. 2001;12(5):296–303. [PubMed] [Google Scholar]43. Jordaan D-J, Prollius A, Cronjé HS, Nel M. Posterior intravaginal slingplasty for vaginal prolapse. International Urogynecology Journal and Pelvic Floor Dysfunction. 2006;17(4):326–329. [PubMed] [Google Scholar]

    44. National Institute for Health and Clinical Excellence. Interventional procedure guidance 281, January 2009.

    45. Lane FE. Repair of posthysterectomy vaginal vault prolapse. Obstetrics & Gynecology. 1962;20:72–77. [PubMed] [Google Scholar]46. Benson JT, McClellan E. The effect of vaginal dissection on the pudendal nerve. Obstetrics and Gynecology. 1993;82(3):387–389. [PubMed] [Google Scholar]47. Grunberger W, Grunberger V, Wierrani F. Pelvic promontory fixation of the vaginal vault in sixty-two patients with prolapse after hysterectomy. Journal of the American College of Surgeons. 1994;178(1):69–72. [PubMed] [Google Scholar]48. Sutton GP, Addison WA, Livengood CH, III, Hammond CB. Life-threatening hemorrhage complicating sacral colpopexy. American Journal of Obstetrics & Gynecology. 1981;140(7):836–837. [PubMed] [Google Scholar]49. Iglesia CB, Fenner DE, Brubaker L. The use of mesh in gynecologic surgery. International Urogynecology Journal and Pelvic Floor Dysfunction. 1997;8(2):105–115. [PubMed] [Google Scholar]50. Snyder TE, Krantz KE. Abdominal-retroperitoneal sacral colpopexy for the correction of vaginal prolapse. Obstetrics and Gynecology. 1991;77(6):944–949. [PubMed] [Google Scholar]51. Fox SD, Stanton SL. Vault prolapse and rectocele: assessment of repair using sacrocolpopexy with mesh interposition. British Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2000;107(11):1371–1375. [PubMed] [Google Scholar]52. Addison WA, Bump RC, Cundiff GW. Sacral colpopexy is the preferred treatment for vaginal vault prolapse in selected patients. J Gynecol Tech. 1996;2:69–74. [Google Scholar]53. Hsiao KC, Latchamsetty K, Govier FE, Kozlowski P, Kobashi KC. Comparison of laparoscopic and abdominal sacrocolpopexy for the treatment of vaginal vault prolapse. Journal of Endourology. 2007;21(8):926–930. [PubMed] [Google Scholar]54. Iglesia CB, Fenner DE, Brubaker L. The use of mesh in gynecologic surgery. International Urogynecology Journal and Pelvic Floor Dysfunction. 1997;8(2):105–115. [PubMed] [Google Scholar]

    55. Fynes M, Goh J, Chong C, et al. Abdominal Sacral Colpopexy for Vaginal Vault Prolapse, Peri-operative Morbidity and Outcome

    56. Elliott DS, Krambeck AE, Chow GK. Long-term results of robotic assisted laparoscopic sacrocolpopexy for the treatment of high grade vaginal vault prolapse. Journal of Urology. 2006;176(2):655–659. [PubMed] [Google Scholar]57. Jha S, Moran PA. National survey on the management of prolapse in the UK. Neurourology and Urodynamics. 2007;26(3):325–331. [PubMed] [Google Scholar]58. Maher C, Baessler K, Glazener CMA, Adams EJ, Hagen S. Surgical management of pelvic organ prolapse in women. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2007;(3):1469–493x. [PubMed] [Google Scholar]59. Carter JE, Winter M, Mendehlsohn S, Saye W, Richardson AC. Vaginal vault suspension and enterocele repair by Richardson-Saye laparoscopic technique: description of training technique and results. Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons. 2001;5(1):29–36. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]60. Hubens G, Coveliers H, Balliu L, Ruppert M, Vaneerdeweg W. A performance study comparing manual and robotically assisted laparoscopic surgery using the Da Vinci system. Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques. 2003;17(10):1595–1599. [PubMed] [

uroportal.ru

Пролапс тазовых органов у женщин. Лечение пролапса гениталий

Пролапс тазовых органов (pelvic organ prolapse, POP)
- грыжа тазового дна, современное название опущения или выпадения женских половых органов. Последние термины не являются актуальными, поскольку подробно изучены механизмы развития заболевания.

Причины развития пролапса гениталий являются беременность и роды, осложнившиеся акушерской травмой промежности, нарушения в анатомических, поддерживающих матку структурах, регулярное повышение внутрибрюшного давления, патология соединительной ткани, генетическая предрасположенность и другие.

Чтобы понять проблему тазового пролапса, необходимо базовое знание анатомии тазового дна, которое состоит из группы мышц, расположенных в несколько слоев, между которыми натянуты плотные соединительнотканный образования - фасции . Эти фасции с мышцами выполняют роль «гамака» или «акробатического батута», на котором расположены основные органы малого таза: мочевой пузырь, матка и прямая кишка. Так вот, при повреждении или нарушении структуры тазового дна, поддерживающий мышечный аппарат теряет свои свойства и происходит выпячивание и формирование грыжевого мешка. Если происходит дефект пубо-цервикальной фасции формируется грыжевой мешок в передней стенке влагалища, в котором находится мочевой пузырь. Нарушение целостности ректо-вагинальной фасции приводит к формированию грыжевого мешка из задней стенки влагалища, в котором находится прямая кишка. Редко, встречаются отдельные пролапсы передней или задней стенки влагалища. Гораздо чаще распространены так называемые апикальные или тотальные пролапсы, в которых сочетаются формирования грыжевого мешка передней и задней стенок влагалища, а также тела матки с шейкой.

Такое нарушение приводит к появлению жалоб у пациентки - ВЫРАЖЕННЫЙ ДИСКОМФОРТ В ПРОМЕЖНОСТИ, ЧУВСТВО ИНОРОДНОГО ТЕЛА В ПРОМЕЖНОСТИ, НЕУДОБСТВА ПРИ ХОДЬБЕ, ТЯНУЩИЕ БОЛИ ВНИЗУ ЖИВОТА.

На сегодняшний день существует несколько вариантов хирургической коррекции пролапса, и лишь один является «золотым стандартом» в лечении данной патологии.

С начала XX-го века выполняли хирургическую коррекцию влагалищным доступом При тотальном пролапсе гениталий удалялась матка с шейкой, а грыжевые мешки иссекались и ушивались стенки между собой, формирую гораздо более узкое влагалище, такая операция носит название влагалищная экстирпация матки, передняя и задняя пластика. В подавляющем большинстве государственных лечебных учреждений подобные операции выполняются и сегодня. Подобная операция не является правильной с анатомической и физиологической точек зрений. Пациентке предлагается сузить стенки влагалища собственными дефектными тканями, которые точно так же через какой-то период времени могут привести к полному рецидиву пролапса тазовых органов.

В начале 2000-х гг. появляется новая операция, которая должна была совершить революцию в лечении пролапса тазовых органов. Компания Ethicon производит специальные сетчатые протезы (ProLift), которые по своей форме и структуре должны заместить вышеупомянутые фасции, а также разрабатывает методику влагалищной установки подобных протезов с помощью специальных толстых игл-проводников. К сожалению спустя несколько лет после применения подобной методики рост осложнений увеличился в разы: все операции выполнялись без контроля зрения, то есть иглы-проводники вводились в слепую, появлялось большое количество гематом, отторжение сетчатых имплантов (эрозии), инфицирование сетки влагалищной микрофлорой. В США, где базируется головной офис компании Ethicon, медицинские изделия, инструменты, лекарства и оборудование контролируются в правительстве подразделением FDA. Так вот FDA ещё в 2008г. категорически запретила продажу подобных протезов и проведение таких операций на территории США. В нашей стране продолжается продажа подобных изделий и проведение операций по их установке в некоторых медицинских центрах. Стоимость только набора для проведения подобной операции находится в пределах 1700-2000$, без учета стоимости самой операции.

«Золотым стандартом» хирургической коррекции пролапса тазовых органов во всём цивилизованном мире является промотофиксация или сакровагинопексия (сакрокольпопексия). С развитием лапароскопии в 1993г. Арно Ваттьез первым в мире выполнил подобную операцию лапароскопическим доступом, которая спустя 20 лет стала стандартизированной, безопасной и максимально анатомичной для коррекции тазового пролапса. Опыт наблюдения за пациентками доказал свою максимальную эффективность - наименьшее число рецидивов, осложнений, отторжений сетчатых протезов.

Лапароскопическая промонтофиксация или сакрокольпопексия - медицинское название подобной операции, связано с терминологическим определением фиксации к анатомическим структурам, которые выполняют ключевую роль в операции. Промонториум - мыс крестцовой кости, от сюда промонтофиксация. Сакрокольпопексия - дословно, подвешивание стенок влагалища к крестцу. Ключевую роль в операции имеет тщательная диссекция тканей (обнаружение и выделение) всех дефектных зон пролапса: выделение мыса крестцовой кости, ректо-вагинальной фасции, пубо-цервикальной фасции, мышц, поднимающих задний проход. Все эти образования чётко визуализируются благодаря всем преимуществам лапароскопического доступа: увеличенное изображение, микрохирургический инструменты, малая травматизация тканей. К вышеперечисленным структурам подшивается два листка/ленты тонкой полипропиленовый сетки, которые вместе фиксируются к периостистой связке промонториума (мыса крестцовой кости) 

(сетка на схеме изображена красным цветом). Возможно выполнение подобной операции с сохранением матки, но чаще для более правильной фиксации сетчатых протезов тело матки удаляется с сохранением шейки и связочного аппарата.

Лапароскопическая промонтофиксация имеет гарантированный пожизненно результат. Сетчатый протез находится забрюшинно,то есть никаким образом не приводит к дискомфортным ощущениям в брюшной полости. Эффект от операции виден сразу же по окончании: пролапс тазовых органов ликвидирован, то есть мочевой пузырь, шейка матки и прямая кишка находятся на правильном анатомическом уровне, не создавая впредь дискомфорта пациентке. Сетчатые протезы для этой операции стоят в пределах 100-200$, что в 10 раз ниже, чем при установки сетчатых протезов влагалищным доступом.

Риск отторжения сетки (эрозии) сведен к минимуму, так как наиболее частой причиной является инфицирование сетчатого материала влагалищной микрофлорой, что исключено полностью при выполнение лапароскопической промонтофиксации. Сетчатые протезы достаточно быстро прорастают соединительнотканными волокнами, что действительно приводит к нормализации физиологии тазового дна пациентки.

Вас может интересовать законный вопрос: почему же операция, которая является «золотым стандартом» в хирургической коррекции пролапса тазовых органов не получила своего максимального распространения во многих лечебных учреждениях? Ответ следующий: лапароскопическая промонтофиксация - серьёзная операция, требующая от хирурга идеального владения навыками лапароскопического шва и диссекции тканей. О чём можно говорить, когда в подавляющем большинстве лечебных учреждений все миомэктомии (удаление миом матки) продолжают выполняться традиционным лапаротомным или полостным доступом. Нужно иметь постоянное желание, стремление и возможности получить необходимые навыки. Потому что, как сказал мой учитель: профессиональный навык - это то, что сделает тебя по-настоящему свободным!

 

 

drmatveev.ru

Пролапс тазовых органов - их смещение с обычного места

Когда врачи говорят о пролапсе органов, расположенных в малом тазу, они подразумевают их смещение с обычного места. При этом женщины в большей мере подвержены этой патологии, учитывая особенности анатомии, физиологии и выполняемых органами функций.

На фоне этой особенности частым явлением становится опущение матки, влагалищных стенок в просвет и за пределы влагалища.

Пролапс мочевого пузыря может наблюдаться и у мужчин, хотя и гораздо реже, нежели у женщин. Что до пролапса кишки, то ректальная патология наблюдается у 70% представителей сильного пола, соответственно женщины страдают от проблемы в 30% случаев. Здесь опять-таки большую роль играет строение таза, у женщин оно способствует удержанию кишки в естественном положении.

Ниже мы рассмотрим типы опущения, его признаки и причины, поговорим о том, как лечить пролапс тазовых органов.

Типы пролапса органов таза и его степени

В медицине существует несколько типов опущения органов, расположенных в малом тазу. В зависимости от того, какая именно часть мочеиспускательной системы подвержена патологическому процессу, может диагностироваться:

  • Ректоцеле. Такой диагноз ставят, если выпадает прямая кишка и задняя влагалищная стенка. При слабости ректовагинальной фасции возникает давление стенки кишки на влагалищную стенку, в результате чего появляется выпуклость, особенно заметная при дефекации.
  • Цистоцеле. Под ним подразумевается пролапс мочевого пузыря, что происходит при наличии надрывов во влагалищной передней стенке. Обычно такие травмы возникают как следствие родовой деятельности.
  • Уретроцеле. Пролапс уретры часто сопровождает развитие цистоцеле. При этом возникающий в некоторых случаях дефект пубоцервикальной фасции, находящейся под уретрой, вызывает ее патологическую неподвижность и стрессовое недержание жидкости.
  • Энтероцеле. Так называют грыжу тонкого кишечника, возникающую при слабости апикальных влагалищных структур. В нередких случаях энтероцеле наблюдается параллельно с ректоцеле, получив при этом название ректоэнтероцеле.
  • Метроцеле. Подразумевается выпадение матки на фоне ослабленных кардинальных и крестцово-маточных связок. Обычно патологии сопутствует пролапс влагалищных стенок.
  • Апикальный пролапс. Это разновидность энтероцеле, развивающаяся после удаления матки, что ведет к ослаблению поддержки верхней влагалищной части. В особенно тяжелых случаях происходит своеобразное выворачивание влагалища наизнанку, в результате чего оно начинает выходить за границы половой щели.

Что касается степеней опущения органов, существует несколько классификаций.

В соответствии с наиболее простой у женщин насчитывается пять этапов развития патологии.

На нулевом матка располагается в границах верхней третьей части влагалища, на первом – опускается до уровня средне трети. Под второй степенью подразумевают ситуацию, когда матка достигает половой щели, останавливаясь у выхода. На третьем этапе формирования патологии матка выходит за границу половой щели, хотя и не в полной мере. Четвертая степень подразумевает полный выход матки за границы влагалища.

В соответствии со статистикой порядка 30 или 40% женщин в течение жизни наблюдают у себя определенную стадию опущения. При этом обычно патологии предшествует родовая деятельность, наступление менопаузы либо гистерэктомия (оперативное удаление матки).

У большей части женщин признаки пролапса появляются после наступления сорока лет, прогрессируя намного быстрее после того, как наступает менопауза. Но в некоторых случаях симптоматика, указывающая на опущение, может отсутствовать.

Признаки пролапса органов малого таза

Опущение органов малого таза не является исключительно анатомической патологией, поскольку жалобы пациентов весьма разнообразны и редко ограничиваются только ощущением инородного тела, которое выходит за пределы влагалища. Из-за смещения нарушается функциональность мочевого пузыря, прямой кишки, возникают проблемы при половых сношениях, образуется болевой синдром хронического течения.

Присутствию патологии сопутствуют:

  • Боль в спинной области.
  • Дискомфорт, возникающий в процессе полового сношения, включая притупленные ощущения из-за проникновения воздуха во влагалище и невозможность испытать оргазм.
  • Частое формирование инфекционных процессов в мочеполовой системе.
  • Дискомфорт и ощущение тяжести во влагалище, которые проходят полностью либо частично, когда пациентка находится в горизонтальном положении.
  • При влагалищном осмотре можно прощупать выпячивание, напоминающее новообразование.
  • Акты дефекации и мочевыделения затруднены, после процесса возникает чувство неполного опустошения органов. В некоторых случаях пострадавшим приходится становиться в определенные позиции, чтобы иметь возможность опорожнения.
  • Мочеиспускание учащается, возможно появление недержания урины, газов и содержимого кишечника.

Важно! На начальных стадиях развития патологии симптомы могут отсутствовать, а слабые признаки проблемы могут игнорироваться, соответственно заболевание продолжает прогрессировать до запущенной формы.

Какие причины способствуют развитию опущения

Пролапс органов малого таза обусловлен многочисленными причинами, разделяемыми на определенные группы:

  • Повреждения дна таза. Они по большей части обусловлены тяжелой родовой деятельностью. Речь идет о разрывах промежности третьей либо четвертой стадии, использовании акушерских щипцов для извлечения плода, его неправильном положении, крупных размерах ребенка, стремительной родовой деятельности, многоплодной беременности. Повреждения мышечной ткани дна таза во время родов возможно у первородящих женщин среднего возраста – промежность в этом периоде начинает утрачивать свою способность растягиваться. Потеря эластичности наблюдается и при повторной родовой деятельности, в случае коротких интервалов между рождением детей. На формирование пролапса большое значение оказывает повышенная физическая нагрузка, регулярный подъем тяжестей, что способствует увеличению внутрибрюшного давления.
  • Нарушенная выработка гормонов, по большей части эстрогенов. Такое явление обычно наблюдается в период менопаузы, однако не исключено и у женщин, способных к деторождению при гормональных сбоях. Эстрогены необходимы для поддержания эластичности соединительных тканей, мышц, кожного покрова и сохранения их тонуса. Недостаток гормона ведет к ослаблению связок и мышц дна таза.
  • Недостаточная функциональность соединительной ткани. Такая проблема чаще всего обусловлена генетическими патологиями – наличием грыжи, врожденных пороков сердечной мышцы, астигматизмом.
  • Наличие соматических патологий хронического характера, ведущих к нарушенному кровообращению, сбою обменных процессов, росту внутрибрюшного давления. Речь идет о сахарной болезни, ожирении, заболеваниях дыхательной системы, сопровождающихся постоянным кашлем. Патологиям пищеварительной системы нередко сопутствуют запоры, что также ведет к опущению.

Пролапс может наблюдаться на фоне нарушенной связи тазовых мышц с ЦНС в случае пороков развития спинного мозга, позвоночного столба.

Пролапс нередко встречается в случае резкой потери веса, а иногда причина опущения заключается в новообразованиях, формирующихся в тазовых органах. Нередко развитие пролапса происходит под воздействием сразу нескольких из перечисленных факторов.

Как проходит обследование

Учитывая, что пролапсу тазовых органов подвержены и женщины, и мужчины, возникает закономерный вопрос – к какому врачу идти с пролапсом тазовых органов. Такая проблема находится в сфере деятельности нескольких врачей – это уролог, проктолог и гинеколог.

При обращении к специалисту проводится осмотр пациента, в ходе которого определяется наличие опущения органов, степень пролапса, выявляется скрытая форма недержания, когда проблема не проявляется из-за пережатого выхода пузыря в случае его опущения.

К дополнительным способам обследования относятся:

  • Ультразвуковое исследование. Этот метод помогает выявить заболевания придатков либо матки, патологии мочевого пузыря и уретрального канала.
  • Магнитно-резонансная томография. Её назначают при наличии патологических изменений.
  • Если имеются жалобы на нарушение мочеиспускательных процессов, выявляют их причины – необходимо ведение дневника мочевыделения, кашлевые пробы, проведение урофлоуметрии.

В случае необходимости назначается КУДИ – комплексное уродинамическое исследование.

Методы профилактики и консервативного лечения

Поговорим о том, что делать при опущении органов малого таза. На начальных стадиях формирования патологического процесса допустимо консервативное лечение, которое состоит из четырех наиболее часто применяемых вариантов:

  • Необходимо изменить образ жизни, сосредоточить усилия на снижении массы тела, уменьшить физические нагрузки, проводить профилактику респираторных патологий и запоров.
  • Потребуются специальные упражнения, позволяющие укрепить мышечные ткани дна таза.
  • Подбор и использование пессариев, бандажей.
  • Задействование лазерных технологий.

Более подробно стоит рассмотреть применяемые лечебные упражнения и использование пессариев. Обычно и мужчинам, и женщинам для укрепления мышц тазового дна рекомендуют делать упражнения Кегеля. Они хороши тем, что для положительного эффекта в день достаточно затратить пять минут, правда, тренировки должны быть регулярными.

Правила, которым необходимо следовать, для представительниц слабого пола состоят в следующем:

  • Упражнения требуется повторять десятикратно, с продолжительностью удерживания порядка пяти секунд.  
  • Женщинам требуется сокращать влагалищные мышцы аналогично опорожнению кишечника – словно пытаясь вытолкнуть что-то наружу.  
  • Следующим этапом станут упражнения, имитирующие втягивание, проводить их также необходимо по 10 раз с пятисекундным удерживанием.  
  • По мере накопления опыта следует увеличивать периоды удерживания на 5 секунд до достижения 30 секунд. 
  • После родов приступать к упражнениям Кегеля можно практически сразу – они помогут стабилизировать кровообращение и укрепят мышечные ткани, испытавшие высокую нагрузку в процессе родов. 

Важно. Если имело место кесарево сечение, прежде чем приступить к зарядке по методу Кегеля требуется проконсультироваться со специалистом. 
Выполняя упражнения, необходимо отлеживать собственное самочувствие, чтобы при его ухудшении замедлить темп либо остановить занятия. Болезненность при проведении упражнений недопустима.

Профилактика недержания мочи

Самая простая тренировка состоит в следующем:

  • При мочеиспускании, примерно на середине следует остановить процесс, используя напряжение лонно-копчиковой мышцы.  
  • Следует добиться полной остановки выделения мочи. 
  • Поток необходимо задержать на две секунды. 
  • После этого требуется расслабить мышцы для восстановления потока и его интенсивности. 
  • На начальных этапах, на протяжении одного мочеиспускания требуется одно или два раза повторить упражнение. 
  • Количество повторений необходимо увеличивать с течением времени. 
  • Упражнение требуется повторять каждый день на протяжении не менее двух недель, минимум один раз за 24 часа. 

Важно. Тренировка тазовых мышц, не влияющих на развитие патологического процесса, при его лечении практически бессмысленна и способна ухудшить ситуацию. 

Для улучшения качества жизни женщин могут применяться пессарии. Эти устройства изготавливаются по большей части из синтетических материалов и являются своеобразной распоркой. При их помещении во влагалище удается предотвратить выпадение органа. Однако эта мера не способствует излечению, улучшая состояние пациентки лишь временно.

Еще один недостаток пессариев – их индивидуальная непереносимость, в ряде случаев возможно развитие яркого воспалительного процесса, что делает невозможным использование таких изделий. 

К более современным методам лечения относится лазерное воздействие на влагалищные стенки.

Хирургический подход  

Основной метод терапии выраженного пролапса – оперативное вмешательство, при этом в медицине существует огромное количество возможных операций.

Но все они делятся на 2 типа: 

  • Восстановительные. Хирургом определяются локализации разрывов, после чего дефекты связок зашиваются. К таким операциям относят переднюю и заднюю кольпорафию, сакро-спинальную фиксацию, паравагинальную реконструкцию и прочие хирургические вмешательства.
  • Протезирующие. Так называют методы имплантации специальных устройств, которые берут на себя функции, ранее выполняемые пострадавшими связками. 

Какие протезы используются при реконструкции тазового дна? Чаще всего задействуют синтетические сетчатые конструкции – после внедрения в них проникают соединительные ткани, постепенно превращая эндопротезы в искусственные фасции и связки. К таким вмешательствам относят имплантацию петель и фигурных сеток – использование Урослинга, TVT, Элевейта, Пелвикса и прочих. 

Сетчатые эндопротезы используются в случае пролапсов на поздних этапах их формирования, при наличии синдрома дисплазии соединительных тканей, в случае паравагинального дефекта, на фоне рецидивов пролапса после уже имеющегося хирургического вмешательства.

Сетки могут быть использованы и для лечения пролапса у пожилых пациентов, хотя в этом случае такой подход скорее условие, нежели обязательное показание.

Рекомендуем

solaclinica.ru

заблуждения и методы лечения. Гинекология

Кажется, понятие «дефицит» из нашей жизни исчезло навсегда. Сейчас в избытке всё: товары, услуги, информация. Однако, несмотря на множество образовательных программ на ТВ, большое количество медицинских статей в прессе и в интернет, многие девушки и дамы, столкнувшись с симптомами гинекологических заболеваний, впадают в панику. А все потому, что изжить стереотипные представления о недугах трудно. Обратимся к заблуждениям, которые связаны с пролапсом тазовых органов. Развеем их.

Разобраться в терминологии

Под загадочным термином «пролапс» понимается нарушение положения тазовых органов (матки, мочевого пузыря, прямой кишки), в частности изменение анатомии влагалища, его опущение, выпадение, смещение матки ниже физиологического уровня, влекущее за собой нарушения в работе мочевой системы, кишечника.

Естественное положение органов определяется тазовыми мышцами, именно они обеспечивают стабильное положение матки при возрастании внутрибрюшного давления, физической нагрузке. Они же задействуются во время беременности и родов. Именно последний фактор, ведет к сильному растяжению мышц, что наиболее часто и становится основной причиной пролапса. Наряду с ним, могут оказывать влияние:

  • наследственная предрасположенность,
  • возрастная атрофия мышц,
  • легочные заболевания и курение – хронический кашель,
  • нарушения в работе желудочно-кишечного тракта – хронические запоры,
  • стрессы, неврологические проблемы,
  • хирургические вмешательств,
  • подъем тяжестей и чрезмерно интенсивные занятия спортом.

Разнообразие провоцирующих патологию моментов определяет и высокую частоту диагностики пролапса. На долю патологии приходится почти 40% от всех гинекологических заболеваний.

Не факт

Мнение: «Мне рассказывали, что пролапс бывает только у пожилых женщин, а мне еще нет и 35 лет. Поговорим о проблеме, когда я выйду на пенсию».

Факт

Частое заблуждение. По данным статистики, примерно 10%- 12% пациенток гинекологов с опущением тазовых органов моложе 30 лет. Причинами могут стать врожденные анатомические особенности, определяющие недостаточность мышц тазового дна, истощение структур вследствие беременностей, а также использование во время родов вспомогательных технологий – щипцов, ведущее в том числе и к разрыву тканей. Стремление к идеальной фигуре тоже может вызвать пролапс из-за резкой потери массы тела и чрезмерных физических нагрузок.

Не факт

Мнение: «Всегда думала, что пролапс равно недержание мочи».

Факт

Часто пролапс диагностируется при обращении женщины к врачу по поводу снижения качества интимной жизни, причем его отмечает и партнер. Других симптомов на первых этапах может и не быть. При выраженной патологии возникает болевой синдром, чувство давления и тяжести, ощущение инородного тела в половых органах. Частые позывы к мочеиспусканию одно из проявлений пролапса, свидетельствующее уже и об ослаблении связочного аппарата мочевого пузыря. Однако, это проявление заболевания часто становится самым тягостным, из-за постоянной, навязчивой необходимости посетить туалет, а также из-за страха опорожнения мочевого пузыря во время полового контакта. Кроме того, может беспокоить недержание газов, запоры, трудности с дефекацией (иногда требуется вправление стенок влагалища для того, чтобы очистить кишечник).

Не факт

Мнение: «Зачем тратить время и деньги на обследование, когда и так все понятно. Выпадение половых органов нельзя не заметить»

Факт

Аппаратная визуализация состояния тазового дна позволяет наиболее точно оценить характер и выраженность патологического процесса. Для чего используют ультразвуковую диагностику, рентген. При этом наиболее современные методы УЗИ-диагностики дают возможность оценить и состояние тазовой мускулатуры. Процедуры безболезненные, и по сравнению с другими методами диагностики не очень дорогостоящие. При необходимости получить расширенную картину заболевания врач может также направить на МРТ. Без диагностики не может идти речи о качественном лечении.

Не факт

Мнение: «Пролапс – заболевание современное, раньше женщины такое состояние за болезнь не считали, и не лечили».

Факт

Уже в V веке до н.э. женщины использовали специальные приспособления для удержания матки внутри организма. Они получили название – влагалищные пессарии. Сейчас это силиконовые или пластиковые кольца, имеющие более 100 модификаций, назначаемые для устранения генитального пролапса дамам пожилого возраста. То есть тем, кому не показаны другие методы коррекции. Ограничение применения пессариев связано с частыми побочными явлениями: эрозиями, увеличением количества выделений, риском инфекционных заболеваний.

Не факт

Мнение: «Лучше жить с пролапсом, чем согласиться на хирургическую операцию. Да еще и риски рецидива высокие, зачем себя мучить»

Факт

Заболевание необходимо лечить, выпадение создает резервуары для проникновения и размножения болезнетворных микроорганизмов, что может быть даже опасно для жизни. Также из-за неполного опорожнения мочевого пузыря создаются предпосылки для цистита. Действительно хирургическое вмешательство считается основным методом устранения пролапса. При этом наиболее часто риски такого вмешательства связаны с осложнениями – инфицированием тканей, непрочностью тканей организма пациентки, обусловленной патологией синтеза коллагена (белка необходимого для построения соединительной ткани, обеспечения ее прочности и плотности). Но, отказываться от лечения значит сознательно ухудшать качество жизни. Здесь на помощь приходят достижения современной медицины. В сложных случаях для предупреждения рецидивов могут применятся синтетические имплантаты, сетчатые протезы. На более ранних этапах развития показаны консервативные методы: общеоздоровительные (правильный распорядок дня, сбалансированное питание), массаж матки, специальная гимнастика, электростимуляция мышц таза. Также могут рекомендоваться современные малоинвазивные методы лечения с использованием лазерных технологий, значительно снижающие риски инфицирования тканей во время вмешательства и в восстановительном периоде.

В ногу со временем

Применение лазера для лечения пролапса и недержания мочи может помочь максимально быстро вернуться к привычному ритму жизни. Что важно для современных активных женщин подготовка к процедуре и само воздействием лазером на ткани малого таза проводится в амбулаторных условиях. Никакого стресса от пребывания в стенах больницы, возможность не выпадать из рабочего ритма.

Один из передовых аппаратов для проведения воздействия на ткани малого таза - СО2 лазер Eraser-C. В гинекологической практике используется сканерная технология подачи лазерного луча и специальная насадка для хирургических вмешательств.

Суть терапии заключается в прицельной обработке проблемных участков световым лучом, благодаря чему стимулируется естественная выработка столь необходимого коллагена, что способствует укреплению и утолщению мышечной ткани, отвечающей за поддержку органов малого таза.

Из плюсов лазерного лечения:

  • строго индивидуальный подход;
  • отсутствие длительного периода подготовки и восстановления;
  • нет необходимости в анестезии;
  • быстрота проведения вмешательства - манипуляции длятся не более получаса;
  • отсутствие болевого синдрома.

Кстати, процедура лазерного омоложения, также выполняемая на аппарате СO2 лазер Eraser-C может стать своеобразной профилактикой пролапса тазовых органов. Она может быть показана женщинам спустя некоторое время после родов для восстановления эластичности стенок влагалища. Дополнительным бонусом может стать и улучшение качества интимной жизни. А также назначаться дамам, вступившим в период менопаузы. В этом случае стимуляция клеточной регенерации при помощи лазерного воздействия может снизить риски атрофии мышечной ткани тазовых органов.

В Москве процедуры лечения и профилактического воздействия лазером СО2 на ткани тазовых органов можно пройти в Клинике Современных Технологий (КСТ).

medportal.ru

Пролапс тазовых органов, что это такое? Причины и Лечение

Пролапсом тазовых органов гинекологи называют выпадение и опущение матки и стенок влагалища.

О выпадении принято говорить, когда верхняя часть стенки влагалища или матка смещается за пределы влагалища. Выпадение матки может быть частичным (за пределами половой щели находится лишь часть ее тела) и полным. Термин «опущение матки» подразумевает смещение матки ниже нормального уровня, однако матка не выходит за пределы половой щели. При опущении влагалища, за пределами половой щели находятся нижняя треть его передней (часто сочетается со смещением стенки мочевого пузыря) или задней (часто сочетается со смещением стенки прямой кишки) стенок. Опущение влагалища иногда предшествует опущению и выпадению матки.

Местонахождение органов малого таза (помимо матки и влагалища это мочевой пузырь, прямая кишка, уретра) обеспечивается их прочной фиксацией мышцами и связками к костям таза. Условно выделяют «воронку», «гамак» и «тарелку», обеспечивающих трехуровневую фиксацию, причем третий уровень «тарелка» предотвращает зияние половой щели, выходного отверстия мочеиспускательного канала и ануса. При несостоятельности верхних уровней фиксации происходит опущение, а при растяжении нижнего — выпадение органов малого таза.

Врожденная недостаточность мышц тазового дна из-за нарушения их связи с центральной нервной системой при пороках развития позвоночника и спинного мозга

Расслабление мышц брюшного пресса вследствие астении, резкого истощения или многократных повторных, особенно осложненных, беременностей (многоводие, многоплодная беременность и т.д.). Смещение матки книзу — проявление общего птоза внутренних органов

Резкая потеря массы тела

Нарушение функции кишечника, проявляющиеся частыми и длительными запорами

Осложненные глубокими разрывами промежности роды, особенно множественные при наличии узкого таза. Использование при родоразрешении акушерских шипцов

Пожилой и старческий возраст (происходит атрофия тканей)

Неадекватная физическая нагрузка (профессиональная деятельность, подразумевающая тяжелый физический труд, ношение тяжестей особенно в период полового созревания, после родов и в климактерическом периоде)

Один из факторов риска — ожирение, при котором увеличивается давление на брюшные мышцы и мышцы таза

Иногда причиной выпадения матки бывает опухоль органов таза

Часто пролапс половых органов возникает вследствие сочетания нескольких причин.

Начальные стадии опущения матки и/или влагалища могут протекать бессимптомно. Незначительное опущение матки и влагалища может и не вызывать болезненных ощущений. Менструальный цикл при выпадении матки обычно не нарушается. Женщины могут почувствовать первый дискомфорт во время интимных отношений. Слабость мышц тазового дна препятствует наступлению оргазма, причем как у женщины, так и у ее полового партнера. При выпадении половых органов появляются тянущие боли и ощущение инородного тела во влагалище, постоянное чувство давления в области лобка. Позднее боли распространяются на поясничную область и крестец. Но, самые большие неприятности вызваны возникающим при опущениях матки ослаблением связочного аппарата мочевого пузыря и расстройствами мочеиспускания. Сначала оно может быть учащенным, нередко опущение матки вызывает стрессовое недержание мочи (непроизвольное мочеиспускание при смехе, кашле, подъеме тяжестей и др.). А при значительном смещении стенки мочевого пузыря и выпадении матки мочеиспускание иногда становится возможным только после вправления матки. Кроме того, наличие остаточной мочи является причиной развития цистита и других воспалительных заболеваний мочевыделительной системы. Аналогичные проблемы, затруднение дефекации и неполное опорожнение прямой кишки возникают при выпадении стенки прямой кишки. Женщина вынуждена принимать необычное положение или помогать себе рукой, чтобы сходить в туалет. Часто присоединяются воспалительные заболевания тазовых органов, т.к. смещение половых органов и зияние половой щели создает благоприятные условия для инфицирования, образования пролежней. На выпавших половых органах (из-за нарушения кровоснабжения) могут возникать трофические язвы, возможны отек шейки матки и влагалища, контактные кровотечения. Иногда увеличенная из-за отека и воспаления матка может ущемиться. Половые сношения становятся невозможными, резко снижается и социальная активность.

Диагностика пролапса половых органов достаточно проста и основывается на сопоставлении предъявляемых жалоб, данных анамнеза и результатах гинекологического осмотра.

Своевременное обращение к специалисту в области оперативной гинекологии и реконструктивно-пластической хирургии тазовых органов значительно увеличивает эффективность лечения. Всем больным назначается общеукрепляющее лечение — этот вид терапии направлен на повышение тонуса тканей и устранение причин, способствующих смещению половых органов.

Рекомендуется: полноценное питание, водные процедуры, гимнастические упражнения, изменение условий труда, массаж матки. При выборе метода лечения помимо выраженности опущения/выпадения учитывается и общее состояние пациентки. Но применение только консервативных методов (занятия лечебной физкультурой, электростимуляция мышц тазового дна, ношение влагалищных пессариев и др.) применяется только на ранних стадиях опущения, а также при невозможности проведения хирургического лечения (тяжелые сопутствующие заболевания, беременность, недавние роды и др.).

Основным методом лечения пролапса тазовых органов является оперативное устранение дефектов тазового дна, причем при наличии проблем с мочеиспусканием и дефекацией производится устранение и этих расстройств в ходе одного хирургического вмешательства. При опущениях и выпадениях половых органов, активно используются различные влагалищные и эндоскопические методики (сакровагинопексия) коррекции пролапса гениталий.

В нашей клинике проводятся комбинированное хирургическое лечение(крепление матки, культи шейки матки через лапаросокопический доступ к пресакральной связке), влагалищный доступ (без разреза на животе), когда разрез и вмешательство проводятся со соторны влагалища. Имплантируемая сетка выполняет роль «держателя» половых органов, становится частью пациентки при этом не вызывая никакого дискомфорта.

mirt-med.ru

Пролапс тазовых органов | EUROLAB

Нормальная поддержка тазовых органов обеспечивается комплексом мышц и копчиковой мышцы, фасцией (урогенитальная диафрагма, внутритазовая фасция) и связок (кардинальные, крестцово-маточные связки и т.д.). Повреждение этих поддерживающих структур может привести к ослаблению или потере поддержки таза и тазовых органов.

Патогенез

Повреждение передней стенки влагалища (дефект пузырно-влагалищной перегородки) может привести к грыжевому выпячиванию мочевого пузыря — цистоцеле или / и мочеиспускательного канала — уретроцеле / цистоуретроцеле через вагинальную стенку.  Повреждение внутритазовой фасции прямокишечно-влагалищной (ректовагинальной) перегородки образует грыжу прямой кишки — ректоцеле или тонкой кишки — энтероцеле в задней влагалищной стенке.

Повреждение или ослабление кардинальных связок и других поддерживающих структур таза влечет опущение или пролапс матки (метроцеле, маточный пролапс, опущение и выпадение матки).

После гистерэктомии у некоторых женщин наблюдается вторичный пролапс влагалища вследствие потери поддержки влагалища (нарушение фиксации верхнелатеральных отделов передней стенки влагалища к костям и переднелатеральной стенке малого таза) из-за хирургического вмешательствв (пролапс культи влагалища).

Возникают неприятные симптомы: чувство давления в тазу, боль, недержание мочи, диспареуния, дисфункция мочевого пузыря и кишечника. Причинами потери тазовой поддержки могут быть родовые травмы половых путей, хроническое увеличение интраабдоминального давления при ожирении, хроническом кашле, подъеме тяжестей, врожденная слабость тканей или их атрофические изменения вследствие эстрогенного дефицита.

Эпидемиология

Частота релаксации таза и тазовых пролапсов у женщин колеблется в пределах 2-28%, но после 40 лет увеличивается до 35% и возрастает у женщин после менопаузы вследствие потери упругости тканей и аккумуляции травмирующих факторов. У 50% женщин, которые рожали, имеет место некоторое нарушение тазовой поддержки. Более 15% «больших» гинекологических операций выполняют по поводу опущения и выпадения тазовых органов. Существуют расовые различия в частоте этого осложнения, которое преобладает в группе женщин белой расы по сравнению с черной и желтой расой.

Факторы риска. Релаксация таза и тазовые пролапсы более вероятны в группе пациенток с хроническим повышением интраабдоминального давления вследствие хронического кашля, напряжения, асцита, ожирения, наличия крупных тазовых опухолей. Длительные роды с наличием диспропорции между головкой плода и тазом матери и травмы родовых путей также являются существенными факторами риска опущения и выпадения половых органов. Возраст женщины > 30 лет и постменопаузальный период также увеличивает частоту этого осложнения.

Этиологические факторы пролапса тазовых органов

  • врожденный пролапс
  • врожденная щель позвоночника
  • беременность
  • травма при родах (эпизиотомия, разрывы промежности)
  • предыдущая тазовая хирургия (гинекологические радикальные вмешательства (недостаточное соединение кардинальных связок при гистерэктомии), урологические операции (геморроидэктомия, фистулография)
  • менопауза
  • хроническое повышение внутрибрюшного давления (кашель, запоры, обструкция шейки мочевого пузыря, стеноз анального отверстия, тяжкий труд, асцит, большие опухоли в тазу)
  • фиброз тканей половых органов или дефицит коллагена
  • ожирение
  • курение
  • повышенная физическая активность

Симптомы пролапса

Анамнез. Клинические симптомы релаксации таза варьируют в зависимости от включения в патологический процесс тех или иных тазовых структур и степени пролапса.

При небольших степенях релаксации таза заболевания может быть бессимптомным. При больших степенях нарушений пациентки обычно испытывают тазовое давление, тяжесть внизу живота, выпячивание влагалища, может усиливаться ночью и при длительном стоянии, чрезмерной активности, подъеме тяжестей. Пациенток нередко беспокоит частое, вынужденное мочеиспускание или задержка мочи, или неполное опорожнение мочевого пузыря.

Объективное исследование. Тазовый пролапс лучше визуализируется при раскрытии половых губ и при напряжении или покашливании пациентки. Уретроцеле и цистоцеле сопровождаются опущением передней стенки влагалища при напряжении или покашливании и, иногда, утечкой мочи (стрессовое недержание мочи, или недержание мочи при напряжении). Ректоцеле и энтероцеле лучше визуализируются при обследовании в зеркалах Симса отдельно передней и задней стенок влагалища. Пролапс матки также визуализируется с помощью этих диагностических приемов или при пальпации.

Степень пролапса определяется величиной дистанции, на которую произошло опущение тазовых структур:

  • I степень — тазовые структуры находятся в пределах влагалища при напряжении.
  • II степень — тазовые структуры опускаются до уровня входа во влагалище при напряжении (до уровня вульварного кольца).
  • III степень — тазовые структуры опускаются ниже входа во влагалище при напряжении (ниже вульварного кольца).
  • IV степень — тазовые структуры за пределами вульварного кольца в покое.

Диагностика пролапса тазовых органов

Диагноз релаксации таза и тазового пролапса базируется на данных анамнеза и объективного обследования. Дополнительными методами обследования при наличии цистоцеле и уретроцистоцеле являются общий и бактериологический анализ мочи, цистоскопия, уретроскопия уродинамическое исследование по показаниям. При наличии ректоцеле и жалобах больных на хронические запоры, боль во время акта дефекации, затрудненное опорожнение, является показанными аноскопия (ректороманоскопия) и сигмоидоскопия (колоноскопия). Предоперационное обследование должно включать по показаниям результаты цитологического или гистологического исследования шейки матки (при наличии декубитальных язв) и биопсии эндометрия.

Ультрасонография позволяет выявить сопутствующую патологию органов малого таза.  Трансвагинальная и промежностная ультрасонография могут быть полезными при определении типа тазового пролапса.

В случае необходимости выполняют магнитно-резонансную томографию органов таза.  Количественное описание положения тазовых органов по системе вагинального профиля, предложенный группой международных обществ, а также международными обществами гинекологических хирургов и урогинекологов, позволяет объективизировать и документировать особенности и стадии нарушений тазовой поддержки у женщин и дает возможность динамического наблюдения. Принцип этой шкалы заключается в оценке анатомических точек в области таза, которые разделены на фиксированные и переменные.

Первой фиксированной точкой является вульварное кольцо (нулевой уровень). Другие точки измерений определяют в сантиметрах над плоскостью вульварного кольца (отрицательные значения) и под плоскостью вульварного кольца (положительные значения).Так, например, шейка матки, которая опустилась на 3 см ниже вульварного кольца, определяется как +3 см.

Для описания вагинального профиля оценивают положение 6 точек: 2 — на передней стенке влагалища, второй верхней ее части и 2 — на задней стенке влагалища, а также их соотношение к вульварного кольца (уровень 0). Указанные точки влагалища разделяют ее на сегменты.

Точка Аа определяется по срединной линии передней стенки влагалища на 3 см проксимально от наружного отверстия мочеиспускательного канала и соответствует проекции уретровезикального угла. Колебания в измерениях этой точки составляют от -3 до +3 см.

Точка Ва соответствует наиболее выпяченной части передней стенки влагалища (отрезок от переднего свода к точке Аа). При отсутствии пролапса эта точка находится в положении -3 см, но может принимать положительных значений при опущении культи влагалища после гистерэктомии или при маточно-влагалищном пролапсе.

Точка С определяется на дистальной части шейки матки или верхней точке культи влагалища после гистерэктомии.

Точка Б соответствует положению заднего свода влагалища у женщин с сохраненной шейкой матки и является проекцией прикрепления крестцово-маточных связок. Используется при проведении дифференциальной диагностики между слабостью поддерживающего аппарата матки (крестцово-маточных и кардинальных связок) и элонгацией шейки матки. Эта точка не определяется у женщин с удаленной шейкой матки.

Точка Вр — отдаленная точка наиболее выдающихся частей задней стенки влагалища от заднего свода до точки Ар. В норме ее значение равно -3 см, но она может принимать положительные значения при полном выпадении влагалища у женщин после тотальной гистерэктомии или маточно-влагалищном пролапсе.

Точка Ар локализуется по срединной линии задней стенки влагалища на 3 см проксимально от вульварного кольца. Колебания положение этой точки составляют от -3 до +3.

Дополнительные измерения включают измерения вульварного кольца, сухожильного центра промежности и общей длины влагалища в сантиметрах:

  • Вульварное кольцо измеряют от середины наружного отверстия мочеиспускательного канала к задней спайки.
  • Сухожильный центр промежности (перинеальное тело) — измеряют от задней спайки до середины анального отверстия.
  • Общая длина влагалища — наибольший размер от вульварного кольца к заднему своду влагалища.

Измерение точек и их запись проводят при обследовании больных (например, -3, -3, -7, -9, -3, -3, 9, 2, 2) или в виде таблицы. Оцениваемые фиксированные точки имеют отношение к конкретным тазовым структурам.

Учитывая системы вагинального профиля, клинические стадии тазовых пролапсов классифицируются следующим образом:

Степень 0 — нормальное расположение тазовых органов, отсутствие любых признаков пролапса.

Степень 1 — отсутствуют критерии 0 стадии, а наиболее выдвинутая часть находится не менее чем на 1 см выше площади девичьей перепонки (<-1 см).

Степень 2 — наиболее выдвинутая часть находится на уровне менее чем на 1 см выше или ниже плоскости девичьей перепонки (имеет значение от -1 см до +1 см).

Степень 3 — наиболее выдвинутая часть находится на уровне не менее чем на 1 см ниже площади девичьей перепонки, но не более чем на 2 см меньше общей длины влагалища (имеет значение от +1 см до + [иу1-2] см).

Степень 4 — дистальная часть наиболее выпяченного органа ниже вульварного кольца более чем на + [ИУИ-2] см.

Дифференциальный диагноз. Иногда цистоцеле и уретроцеле нуждаются в дифференциальной диагностике с дивертикулом мочеиспускательного канала, абсцессом парауретральных (скеновых) желез. При наличии ректоцеле следует исключить возможность обструктивных поражений толстой и прямой кишки (липомы, фибромы, саркомы и т.д.). Элонгация шейки матки, полип шейки матки, пролапс миоматозного узла или миоматозный узел в нижнем сегменте матки иногда может быть ошибочно принят за маточный пролапс.

Лечение

Независимо от этиологии, симптоматический тазовый пролапс является анатомической проблемой и требует лечения, направленного на восстановление поддержки тазовых структур.

Лечение может включать заместительную гормональную терапию для максимизации внутренних факторов, способствующих упругости тканей и укреплению тазовых поддерживающих структур, или физические упражнения для тренировки тазовых мышц. Другие методы лечения включают использование тазовых поддерживающих колец (пессариев) или реконструктивную хирургию таза.

У женщин в постменопаузе заместительная эстрогенная терапия (системная или местная) является важной частью лечения, способствует улучшению тонуса тканей и ремиссии атрофических изменений слизистой оболочки влагалища.

При небольших степенях опущения тазовых органов и незначительной клинической симптоматике пациенткам можно рекомендовать физические упражнения (упражнения Кегеля) для укрепления тазовой мускулатуры. Эти упражнения заключаются в напряжении и расслаблении лобково-копчиковых мышц несколько раз в день с целью их тренировки и увеличение поддержки тазового дна.

Вагинальные пессарии способствуют механической поддержке и восстановлению топографической анатомии тазовых органов и уменьшают силу давления вниз вследствие увеличения площади воздействия. Пессарии рекомендуют пациенткам с тяжелыми симптомными пролапсами, но которые имеют противопоказания к хирургии или отказываются от хирургических методов лечения.

Пессарии размещаются во влагалище, подобно диафрагме, и способствуют поддержанию нормальной позиции тазовых органов. Использование вагинальных пессариев требует тщательного наблюдения за пациенткой (изменение пессариев каждые 2-3 мес) для предотвращения вагинальных травм, лейкореи, вторичной инфекции и некрозов.

Хирургические методы лечения показаны при симптоматических тазовых пролапсах и безуспешных консервативных лечебных мероприятиях. Обычно реконструктивная хирургия тазовых пролапсов имеет очень хорошие результаты. Лечение цистоцеле и ректоцеле заключается обычно в передней и задней кольпорафии соответственно. Эти процедуры восстанавливают дефект фасции пузырно-влагалищной или прямокишечно-влагалищной (ректовагинальные) перегородки, через которую происходит грыжевое выпячивание тазовых органов.

Перинеопластика восстанавливает дефект сухожильного центра промежности — перинеального тела. При симптоматическом маточном пролапсе обычно показана вагинальная или (реже) абдоминальная гистерэктомия. При уретроцистоцеле и недержании мочи значительную популярность приобрели малоинвазивные «слинговые» операции — петлевые пластики, или пубовагинальные слинги — с использованием синтетической петли.

Пролапс культи влагалища корректируется путем подшивки верхушки влагалища к фиксированным тазовых структур (вагинальная или лапароскопическая кольпосуспензия т.п.). Успех операции зависит от опыта хирурга, степени тазовой релаксации, возраста, массы тела и жизненного стиля пациентки.

Кольпоклейзис — хирургическая облитерация влагалища. Эта операция выполняется обычно при тяжелых пролапсах матки и влагалищных стенок пациенткам в возрасте, которые не желают поддерживать сексуальную активность. Кольпоклейзис может быть выполнен под местной анестезией и является показанным пациенткам с генитальным пролапсом и при наличии противопоказаний к общей и региональной анестезии.

www.eurolab.ua

Хирургические сетки в лечении опущения тазовых органов и недержания мочи

Связки и фасции - типичные представители соединительной ткани. Эти плотные фиброзные структуры (тяжи и пленки) фиксируют мягкие ткани и внутренности человека к основным несущим конструкциям (костям, сухожилиям), обеспечивая тем самым постоянное и упорядоченное расположение органов.

Тазовое дно подобно гамаку держит на себе органы брюшной полости
(перевод текста с иллюстрации: "Не уверен, что вечно смогу на себе все это держать")

В таком стабильном состоянии сердечно-сосудистая, дыхательная, пищеварительная, мочеполовая и другие системы могут полноценно выполнять свои функции. И напротив, несостоятельность соединительной ткани приводит к структурным изменениям, которые могут очень сильно влиять на работу организма.

Основной несущей конструкцией женского тазового дня являются именно связки и фасции. Их повреждение приводит к тому, что развивается состояние, которое принято называть опущением (выпадением) тазовых органов: мочевого пузыря, матки, тонкого кишечника, прямой кишки.

Иногда используется термин "опущение стенок влагалища" (он не является научным, т.к. не характеризует суть процесса, а лишь указывает на внешние проявления). Выпадение мочевого пузыря приводит к учащенному мочеиспусканию, сильным позывам в туалет (вплоть до недержания мочи), чувству неполного опорожнения мочевого пузыря, а при выраженных формах - к появлению остаточной мочи и нарушению работы почек (развитию гидронефроза).

Опущение прямой кишки сопровождается запорами, трудностями при опорожнении, недержанием газов и др. Опущение матки, как правило, сочетается с другими видами опущения и имеет смешанную симптоматику. При повреждении связок, удерживающих в правильном положении женский мочеиспускательный канал (уретру) развивается недержание мочи при напряжении (при кашле, чихании, смехе, беге и др.).

Соединительная ткань (плотно-волокнистая) устроена так, что она неспособна адекватно восстанавливаться после повреждений (разрывов). Это означает, что если связки и фасции были серьезно повреждены, то единственным надежным способом восстановить их структуру является хирургическое вмешательство.

На сегодняшний день недержание мочи при напряжении и опущение (выпадение) тазовых органов можно вылечить только оперативным путем.

К сожалению, ни тренировка мышц тазового дна, ни воздействие лазера, ни лекарства, ни рефлексотерапия не способны обеспечить приемлемую эффективность. Важно отметить, что мышцы тазового дна вообще не имеют прямого отношения к развитию опущения тазовых органов, они даже расположены не в тех зонах, где образуются дефекты.

Операции по поводу недержания мочи и выпадения тазовых органов можно разделить на два типа:

  1. Восстановительные (когда хирург определят точное место расположения разрывов фасций и вязок и "зашивает" эти дефекты). Некоторые виды данных операций: передняя и задняя кольпоррафии ("пластика влагалища"), паравагинальная реконструкция, сакро-спинальная фиксация и др.
  2. Протезирующие (когда в ткани имплантируются различные устройства, замещающие функцию разрушенных связок и фасций). Наиболее часто для данных целей применяются синтетические сетчатые эндопротезы ("сетки"), которые после установки прорастают соединительной тканью пациентки и становятся искусственными связками и фасциями. К подобным операция относятся: имплантация субуретрального слинга (петли) - TVT, Урослинг и др., установка фигурных сетчатых протезов (Пелвикс, Элевейт и др.).

Первая группа операций, безусловно, более привлекательна с точки зрения относительной физиологичности и, опять же, относительной безопасности. Однако далеко не всегда удается надежно закрыть дефекты в тканях без применения дополнительных пластических материалов. Если степень разрушения связок и фасций не позволяет полностью обойтись без применения "синтетики", то бывает целесообразно в наиболее поврежденных зонах установить полимерные имплантаты и тем самым обеспечить надежный результат. Бывают случаи, когда использование собственных тканей пациента и вовсе невозможно по причине их крайне низкой прочности.

Хирургические сетки - не панацея. Далеко не всегда следует прибегать к имплантации синтетических материалов. Но при наличии показаний использование эндопротезов в реконструкции тазового дна обеспечивает очевидное и, можно сказать, кардинальное улучшение результатов лечения у огромного числа больных с выраженными (!) формами пролапса и недержанием мочи при напряжении. На сегодняшний день имплантация слинга может происходить в условиях стационара одного дня. Опущение тазовых органов требует 2-3 дневной госпитализации. При этом реабилитация происходит на порядок быстрее, чем это было ранее при использовании традиционных подходов.

Эффект операций с использованием сетчатых имплантатов достигает 80-90%.

 Однако данные технологии требуют очень высокого уровня специальных знаний и навыков хирурга! В противном случае пациентке могут угрожать тяжелые и крайне трудноисправимые осложнения.


Внешний вид эндопротеза - сетки Гинефлекс

Дело в том, что корректная имплантация хирургических сеток при опущении должна осуществляться в глубокие структуры таза в непосредственной близости к мочевому пузырю, прямой кишке, крупным сосудам и нервам. Повреждение этих структур угрожает не только здоровью, но и жизни пациентки. Это обязывает врача досконально владеть топографической анатомией данной зоны. 

Классическое же образование гинекологов и урологов (как в РФ, так и в мире) зачастую довольно поверхностно освещает данную область знаний. Дабы не рисковать, работая в "темном лесу", многие специалисты предпринимают попытки имплантировать сетчатые эндопротезы поверхностно (прямо под слизистую влагалища - в "привычную область") и тем самым нарушают технологию.  Это приводит к тому, что стенка влагалища, лишенная адекватного кровоснабжения и иннервации, заживает плохо. В результате образуются эрозии слизистой (когда сетка оголяется), развивается рубцевание и укорочение влагалища, возникает нарушение половой функции (диспареуния) и прочее. 

Имплантация субуретрального слинга при недержании мочи, является, безусловно, менее сложной операцией. Но и она имеет огромное число нюансов, прямо влияющих на результат, среди них: определение показаний к операции (это далеко не всегда очевидно), техника расположения / натяжения петли, выбор эндопротеза и др. 

Важной особенностью хирургии тазового дна является необходимость восстановить не только анатомию, но и нарушенную функцию органов с одновременным сохранением функции соседних структур! Решить эту задачу без специальной подготовки в области функциональной урологии, нейроурологии и уродинамики подчас очень непросто. И тем более невозможно адекватно справляться с осложнениями.

Все вышесказанное однозначно указывает на то, что эффективное и безопасное лечение патологии тазового дна возможно только в специализированных клиниках, где врачи имеют необходимые знания и навыки, прошли многочисленные тренинги и практические курсы, выполняют подобные операции на потоке и имеют постоянную обратную связь с прооперированными пациентками (!). 

"Любительский" подход к данной проблеме, когда специалисты начинают делать операции после просмотра DVD с обучающим фильмом, категорически недопустим. Объективные международные данные указывают на то, что частота осложнений в хирургическом лечении патологии тазового дна с использованием сетчатых протезов различных руках может варьировать от 1-3 % до 30%. Появился даже термин: "хирург-ассоциированные осложнения". 

Негативное информационное поле, которое в последние несколько лет стало сопровождать технологии протезирования структур тазового дна синтетическими имплантатами, является прямым следствием бесконтрольного применения данной технологии большим числом недостаточно квалифицированных специалистов. Очевидно, что при столкновении с осложнениями врачу проще всего обвинить в всем сетку. Кому хочется заявлять о своей некомпетентности (особенно если статус врача этого категорически не позволяет сделать)?

ЛЕЧЕНИЕ В КВМТ ИМ. Н.И. ПИРОГОВА СПБГУ

Северо-Западный центр пельвиоперинеологии (СЗЦПП), основанный в 2011 году на базе отделения урологии Клиники высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова Санкт-Петербургского государственного университета, специализируется на современных малотравматичных методиках лечения пролапса тазовых органов (ПТО) и недержания мочи с применением сетчатых эндопротезов, руководителем Центра является доктор медицинских наук, врач-уролог Шкарупа Дмитрий Дмитриевич.

Реконструктивная хирургия тазового дна – очень специфическая область, требующая глубокого понимания анатомии и функции тазовых органов, а также уверенного владения как «сеточными», так и «традиционными» операциями. Знания делают врача свободным в выборе метода лечения, а пациента – довольным результатами.

Ежегодно в нашем Центре выполняется более 600 операций по поводу недержания мочи у женщин и еще 900 - при пролапсе (опущении) тазовых органов (также и в сочетании с недержанием мочи).

Важнейшим элементом нашей работы мы считаем отслеживание отдаленных результатов лечения. Более 80% наших пациенток регулярно осматриваются специалистами Центра в отдаленном послеоперационном периоде. Это позволяет видеть реальную картину эффективности и безопасности осуществляемого лечения.

Список литературы

    1. US Food and Drug Administration. 2016 Information for health care providers for stress urinary incontinence. http://www.fda.gov/MedicalDevices/ProductsandMedicalProcedures/ImplantsandProsthetics/UroGynSurgical... (Accessed on January 12, 2016).
    2. Chapple CR, Cruz F, Deffieux X, et al. Consensus Statement of the European Urology Association and the European Urogynaecological Association on the Use of Implanted Materials for Treating Pelvic Organ Prolapse and Stress Urinary Incontinence. Eur Urol 2017.
    3. Maher C, Feiner B, Baessler K, Schmid C. Surgical management of pelvic organ prolapse in women. Cochrane Database Syst Rev 2013; :CD004014.
    4. Maher C, Feiner B, Baessler K, et al. Surgery for women with anterior compartment prolapse. Cochrane Database Syst Rev 2016; 11:CD004014.
    5. Elmér C, Altman D, Engh ME, et al. Trocar-guided transvaginal mesh repair of pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol 2009; 113:117.
    6. Simon M, Debodinance P. Vaginal prolapse repair using the Prolift kit: a registry of 100 successive cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2011; 158:104.
    7. Lo TS. One-year outcome of concurrent anterior and posterior transvaginal mesh surgery for treatment of advanced urogenital prolapse: case series. J Minim Invasive Gynecol 2010; 17:473.
    8. Pacquée S, Palit G, Jacquemyn Y. Complications and patient satisfaction after transobturator anterior and/or posterior tension-free vaginal polypropylene mesh for pelvic organ prolapse. Acta Obstet Gynecol Scand 2008; 87:972.
    9. Khandwala S, Jayachandran C. Transvaginal mesh surgery for pelvic organ prolapse--Prolift+M: a prospective clinical trial. Int Urogynecol J 2011; 22:1405.
    10. Chughtai B, Barber MD, Mao J, et al. Association Between the Amount of Vaginal Mesh Used With Mesh Erosions and Repeated Surgery After Repairing Pelvic Organ Prolapse and Stress Urinary Incontinence. JAMA Surg 2017; 152:257.
    11. Glazener CM, Breeman S, Elders A, et al. Mesh, graft, or standard repair for women having primary transvaginal anterior or posterior compartment prolapse surgery: two parallel-group, multicentre, randomised, controlled trials (PROSPECT). Lancet 2017; 389:381.
    12. Maher C, Feiner B, Baessler K, et al. Transvaginal mesh or grafts compared with native tissue repair for vaginal prolapse. Cochrane Database Syst Rev 2016; 2:CD012079.
    13. Nygaard I, Brubaker L, Zyczynski HM, et al. Long-term outcomes following abdominal sacrocolpopexy for pelvic organ prolapse. JAMA 2013; 309:2016.
    14. Urogynecologic Surgical Mesh Implants. U.S. Food and Drug Administration. April 2019. www.fda.gov/MedicalDevices/ProductsandMedicalProcedures/ImplantsandProsthetics/UroGynSurgicalMesh/de... (Accessed on April 18, 2019).
    15. European Commission Scientific Committee on Emerging and Newly Identified Health Risks. Opinion on the safety of surgical meshes used in urogynecological surgery. http://ec.europa.eu/health/scientific_committees/emerging/docs/scenihr_o_049.pdf (Accessed on January 12, 2016).
    16. Health Canada Advisory. Complications associated with transvaginal implantation of surgical mesh for the treatment of pelvic organ prolapse and stress urinary incontinence. http://www.healthycanadians.gc.ca/recall-alert-rappel-avis/hc-sc/2014/39475a-eng.php (Accessed on January 13, 2016).
    17. Scottish Independent Review of the use, safety and efficacy of transvaginal mesh implants in the treatment of stress urinary incontinence and pelvic organ prolapse in women. Final Report. March 2017. http://www.gov.scot/Resource/0051/00515856.pdf (Accessed on November 30, 2017).
    18. The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists. Polypropylene vaginal mesh implants for vaginal prolapse. Renewed November 2016. www.ranzcog.edu.au/getattachment/Statements-Guidelines/Gynaecology/Polypropylene-Vaginal-Mesh-Implan... (Accessed on November 30, 2017).
    19. Urinary incontinence and pelvic organ prolapse in women: management. NICE guideline. National Institute for Health and Care Excellence. April 2019 www.nice.org.uk/guidance/ng123/resources/urinary-incontinence-and-pelvic-organ-prolapse-in-women-man... (Accessed on April 22, 2019).
    20. Rahkola-Soisalo P, Mikkola TS, Altman D, et al. Pelvic Organ Prolapse Repair Using the Uphold Vaginal Support System: 5-Year Follow-Up. Female Pelvic Med Reconstr Surg 2019; 25:200.
    21. Nüssler E, Eskildsen JK, Nüssler EK, et al. Impact of surgeon experience on routine prolapse operations. Int Urogynecol J 2018; 29:297.
    22. Morgan DM, Pulliam S, Adam RA, et al. Analysis of High-, Intermediate-, and Low-Volume Surgeons When Performing Hysterectomy for Uterovaginal Prolapse. Female Pelvic Med Reconstr Surg 2016; 22:43.
    23. Kelly EC, Winick-Ng J, Welk B. Surgeon Experience and Complications of Transvaginal Prolapse Mesh. Obstet Gynecol 2016; 128:65.
    24. US Food and Drug Administration. Reclassification for surgical mesh to repair pelvic organ prolapse. http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm479732.htm?source=govdelivery&amp;u... (Accessed on January 05, 2016).
    25. Urogynecologic surgical mesh: Update on the safety and effectiveness of transvaginal placement for pelvic organ prolapse. US Food and Drug Administration, 2011.
    26. US Food and Drug Administration. Obstetrical and gynecological devices: Reclassification of surgical instrumentation for use with urogynecologic surgical mesh, January 2017. https://www.federalregister.gov/documents/2017/01/06/2016-31862/obstetrical-and-gynecological-device... (Accessed on October 23, 2017).
    27. Heneghan CJ, Goldacre B, Onakpoya I, et al. Trials of transvaginal mesh devices for pelvic organ prolapse: a systematic database review of the US FDA approval process. BMJ Open 2017; 7:e017125.
    28. US Food and Drug Administration. Information for health care providers for pelvic organ prolapse. Updated January 2017. http://www.fda.gov/MedicalDevices/ProductsandMedicalProcedures/ImplantsandProsthetics/UroGynSurgical... (Accessed on November 30, 2017).
    29. American Urogynecologic Society’s Guidelines Development Committee. Guidelines for providing privileges and credentials to physicians for transvaginal placement of surgical mesh for pelvic organ prolapse. Female Pelvic Med Reconstr Surg 2012; 18:194.
    30. Murphy M, Society of Gynecologic Surgeons Systematic Review Group. Clinical practice guidelines on vaginal graft use from the society of gynecologic surgeons. Obstet Gynecol 2008; 112:1123.
    31. Committee on Practice Bulletins—Gynecology and the American Urogynecologic Society. Practice Bulletin No. 176: Pelvic Organ Prolapse. Obstet Gynecol 2017; 129:e56.
    32. Barber MD, Brubaker L, Nygaard I, et al. Defining success after surgery for pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol 2009; 114:600.
    33. Barber MD, Brubaker L, Burgio KL, et al. Comparison of 2 transvaginal surgical approaches and perioperative behavioral therapy for apical vaginal prolapse: the OPTIMAL randomized trial. JAMA 2014; 311:1023.
    34. Karram M, Maher C. Surgery for posterior vaginal wall prolapse. Int Urogynecol J 2013; 24:1835.
    35. Committee on Gynecologic Practice. Committee Opinion no. 513: Vaginal placement of synthetic mesh for pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol 2011; 118:1459.
    36. Davila GW. Optimizing safety and appropriateness of graft use in pelvic reconstructive surgery: introduction to the 2nd IUGA Grafts Roundtable. Int Urogynecol J 2012; 23 Suppl 1:S3.
    37. Davila GW, Baessler K, Cosson M, Cardozo L. Selection of patients in whom vaginal graft use may be appropriate. Consensus of the 2nd IUGA Grafts Roundtable: optimizing safety and appropriateness of graft use in transvaginal pelvic reconstructive surgery. Int Urogynecol J 2012; 23 Suppl 1:S7.
    38. Slack M, Ostergard D, Cervigni M, Deprest J. A standardized description of graft-containing meshes and recommended steps before the introduction of medical devices for prolapse surgery. Consensus of the 2nd IUGA Grafts Roundtable: optimizing safety and appropriateness of graft use in transvaginal pelvic reconstructive surgery. Int Urogynecol J 2012; 23 Suppl 1:S15.
    39. Winters JC, Jacquetin B, Castro R. Credentialing for transvaginal mesh placement--a case for "added qualification" in competency. Consensus of the 2nd IUGA Grafts Roundtable: optimizing safety and appropriateness of graft use in transvaginal pelvic reconstructive surgery. Int Urogynecol J 2012; 23 Suppl 1:S27.
    40. Miller D, Milani AL, Sutherland SE, et al. Informed surgical consent for a mesh/graft-augmented vaginal repair of pelvic organ prolapse. Consensus of the 2nd IUGA Grafts Roundtable: optimizing safety and appropriateness of graft use in transvaginal pelvic reconstructive surgery. Int Urogynecol J 2012; 23 Suppl 1:S33.
    41. FitzGerald MP, Mollenhauer J, Bitterman P, Brubaker L. Functional failure of fascia lata allografts. Am J Obstet Gynecol 1999; 181:1339.
    42. Schimpf MO, Abed H, Sanses T, et al. Graft and Mesh Use in Transvaginal Prolapse Repair: A Systematic Review. Obstet Gynecol 2016; 128:81.
    43. Tate SB, Blackwell L, Lorenz DJ, et al. Randomized trial of fascia lata and polypropylene mesh for abdominal sacrocolpopexy: 5-year follow-up. Int Urogynecol J 2011; 22:137.
    44. American Urologic Association. Urologic surgery antimicrobial prophylaxis. http://www.auanet.org/content/media/antimicroprop08.pdf (Accessed on August 16, 2011).
    45. ACOG Practice Bulletin No. 195: Prevention of Infection After Gynecologic Procedures. Obstet Gynecol 2018; 131:e172.
    46. Sanabria A, Domínguez LC, Valdivieso E, Gómez G. Prophylactic antibiotics for mesh inguinal hernioplasty: A meta-analysis. Ann Surg 2007; 245:392.

uroportal.ru

Опущение и выпадение внутренних половых органов

ПРОЛАПС ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ

Опущение и выпадение внутренних половых органов — нарушение положения матки или стенок влагалища, проявляющееся смещением половых органов до влагалищного входа или выпадением их за его пределы.

Генитальный пролапс нужно рассматривать как разновидность грыжи тазового дна, развивающейся в области влагалищного входа. В терминологии опущения и выпадения внутренних половых органов широко применяют синонимы, такие как «генитальный пролапс», «цисторектоцеле»; используют следующие определения: «опущение», неполное или полное «выпадение матки и стенок влагалища». При изолированном опущении передней стенки влагалища уместно использовать термин «цистоцеле», при опущении задней стенки — «ректоцеле».

КОД ПО МКБ-10
N81.1 Цистоцеле.
N81.2 Неполное выпадение матки и влагалища.
N81.3 Полное выпадение матки и влагалища.
N81.5 Энтероцеле.
N81.6 Ректоцеле.
N81.8 Другие формы выпадения женских половых органов (несостоятельность мышц тазового дна, старые разрывы мышц тазового дна).
N99.3 Выпадение свода влагалища после экстирпации матки.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Эпидемиологические исследования последних лет показывают, что 11,4% женщин в мире имеют пожизненный риск хирургического лечения генитального пролапса, т.е. одна из 11 женщин за свою жизнь перенесёт операцию в связи с опущением и выпадением внутренних половых органов. Необходимо отметить, что в связи с рецидивом пролапса повторно оперируют более 30% пациенток.

С увеличением продолжительности жизни частота пролапса половых органов возрастает. В настоящее время в структуре гинекологической заболеваемости на долю опущения и выпадения внутренних половых органов приходится до 28%, а из так называемых больших гинекологических операций 15% проводят именно по поводу этой патологии. В США ежегодно оперируют около 100 000 больных с пролапсом половых органов при общих затратах на лечение 500 млн долларов, что составляет 3% от бюджета здравоохранения.

ПРОФИЛАКТИКА

Основные профилактические меры:

  • ●Бережное ведение родов (не допускать длительных травматичных родов).
  • ●Лечение экстрагенитальной патологии (заболеваний, приводящих к повышению внутрибрюшного давления).
  • ●Послойное анатомическое восстановление промежности после родов при наличии разрывов, эпизио или перинеотомии.
  • ●Применение гормональной терапии при гипоэстрагенных состояниях.
  • ●Проведение комплекса упражнений для укрепления мышц тазового дна.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Рекомендуют следующую классификацию пролапса тазовых органов:

I степень — шейка матки опускается не больше чем до половины длины влагалища.
II степень — шейка матки и/или стенки влагалища опускаются до входа во влагалище.
III степень — шейка матки и/или стенки влагалища опускаются за пределы входа во влагалище, а тело матки располагается выше него.
IV степень — вся матка и/или стенки влагалища находятся за пределами входа во влагалище.

Более современной следует признать стандартизированную классификацию пролапса гениталий POP–Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification). Её приняли во многих урогинекологических обществах всего мира (International Continence Society, American Urogynecologic Society, Society or Gynecologic Surgeons и др.) и используют при описании большинства исследований, посвящённых этой теме. Эта классификация сложна в обучении, однако обладает рядом преимуществ.

  • ●Воспроизводимость результатов (первый уровень доказательности).
  • ●Положение пациентки практически не влияет на стадирование пролапса.
  • ●Точная количественная оценка многих определённых анатомических ориентиров (а не только определение самой выпадающей точки).

Следует отметить, что под пролапсом подразумевают выпадение стенки влагалища, а не смежных органов (мочевой пузырь, прямая кишка), находящихся за ним, пока они не будут точно идентифицированы при помощи дополнительных методов исследования. Например, термин «опущение задней стенки» предпочтительнее термина «ректоцеле», так как кроме прямой кишки данный дефект могут заполнять и другие структуры.

На рис. 27-1 представлено схематическое изображение всех девяти точек, использующихся в этой классификации, в сагиттальной проекции женского таза при отсутствии пролапса. Измерения проводят сантиметровой линейкой, маточным зондом или корнцангом с сантиметровой шкалой в положении пациентки лёжа на спине при максимальной выраженности пролапса (обычно это достигают при проведении пробы Вальсальвы).

Рис. 27-1. Анатомические ориентиры для определения степени пролапса тазовых органов.

Гимен — плоскость, которую можно всегда точно визуально определить и относительно которой описывают точки и параметры этой системы. Термин «гимен» предпочтительнее абстрактного термина «интроитус». Анатомическую позицию шести определяемых точек (Аа, Ар, Ва, Вр, С, D) измеряют выше или проксимальнее гимена, при этом получают отрицательное значение (в сантиметрах). При расположении данных точек ниже или дистальнее гимена фиксируют положительное значение. Плоскость гимена соответствует нулю. Остальные три параметра (TVL, GH и PB) измеряют в абсолютных величинах.

Стадирование POP–Q. Стадию устанавливают по наиболее выпадающей части влагалищной стенки. Может быть опущение передней стенки (точка Ва), апикальной части (точка С) и задней стенки (точка Вр).

Упрощённая схема классификации POP–Q.

Стадия 0 — нет пролапса. Точки Аа, Ар, Ва, Вр — все 3 см; точки С и D имеют значение со знаком минус.
Стадия I — наиболее выпадающая часть стенки влагалища не доходит до гимена на 1 см (значение >–1 см).
Стадия II — наиболее выпадающая часть стенки влагалища расположена на 1 см проксимальнее или дистальнее гимена.
Стадия III — наиболее выпадающая точка более чем на 1 см дистальнее гименальной плоскости, но при этом общая длина влагалища (TVL) уменьшается не более чем на 2 см.
Стадия IV — полное выпадение. Наиболее дистальная часть пролапса выступает более чем на 1 см от гимена, а общая длина влагалища (TVL) уменьшается более чем на 2 см.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Заболевание нередко начинается в репродуктивном возрасте и носит всегда прогрессирующий характер. Причём по мере развития процесса углубляются и функциональные нарушения, которые, часто наслаиваясь друг на друга, вызывают не только физические страдания, но и делают этих пациенток частично или полностью нетрудоспособными.

При развитии этой патологии всегда есть повышение внутрибрюшного давления экзо или эндогенного характера и несостоятельность тазового дна. Выделяют четыре основные причины их возникновения:

  • ●Нарушение синтеза половых гормонов.
  • ●Несостоятельность соединительнотканных структур в виде «системной» недостаточности.
  • ●Травматическое повреждение тазового дна.
  • ●Хронические заболевания, сопровождающиеся нарушением обменных процессов, микроциркуляции, внезапным частым повышением внутрибрюшного давления.

Под влиянием одного или нескольких перечисленных факторов наступает функциональная несостоятельность связочного аппарата внутренних половых органов и тазового дна. Повышенное внутрибрюшное давление начинает выдавливать органы малого таза за пределы тазового дна. Тесные анатомические связи между мочевым пузырём и стенкой влагалища способствуют тому, что на фоне патологических изменений тазовой диафрагмы, включающей и мочеполовую, происходит сочетанное опущение передней стенки влагалища и мочевого пузыря. Последний становится содержимым грыжевого мешка, образуя цистоцеле. Цистоцеле увеличивается и под влиянием собственного внутреннего давления в мочевом пузыре, в результате чего образуется порочный круг.

Особое место занимает проблема развития НМ при напряжении у больных с пролапсом половых органов.

Уродинамические осложнения наблюдают практически у каждой второй больной с опущением и выпадением внутренних половых органов.

Аналогичным образом формируется и ректоцеле. Проктологические осложнения развиваются у каждой третьей больной с вышеуказанной патологией.

Особое место занимают больные с выпадением купола влагалища после перенесённой гистерэктомии. Частота этого осложнения колеблется от 0,2 до 43%.

СИМПТОМЫ / КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПРОЛАПСА ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ

Наиболее часто пролапс тазовых органов встречается у больных пожилого и старческого возраста.

Основные жалобы: ощущение инородного тела во влагалище, тянущие боли в нижних отделах живота и поясничной области, наличие грыжевого мешка в промежности. К анатомическим изменениям в большинстве случаев присоединяются функциональные расстройства смежных органов.

Нарушения мочеиспускания проявляются в виде обструктивного мочеиспускания вплоть до эпизодов острой задержки, ургентного НМ, гиперактивного мочевого пузыря, НМ при напряжении. Однако на практике чаще наблюдают комбинированные формы.

Помимо расстройств мочеиспускания, дисхезии (нарушение адаптационных возможностей ампулы прямой кишки), запоров, более 30% женщин с генитальным пролапсом страдают диспареунией. Это обусловило введение термина «синдром тазовой десценции» или «тазовая дисинергия».

ДИАГНОСТИКА ПРОЛАПСА

Применяют следующие виды обследования больных с опущением и выпадением внутренних половых органов:

  • ●Анамнез.
  • ●Гинекологический осмотр.
  • ●Трансвагинальное УЗИ.
  • ●Комбинированное уродинамическое исследование.
  • ●Гистероскопия, цистоскопия, ректоскопия.
АНАМНЕЗ

При сборе анамнеза выясняют особенности течения родов, наличие экстрагенитальных заболеваний, которые могут сопровождаться повышением внутрибрюшного давления, уточняют перенесённые операции.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Основа диагностики опущения и выпадения внутренних половых органов — правильно проведённый двуручный гинекологический осмотр. Определяют степень опущения стенок влагалища и/или матки, дефекты в урогенитальной диафрагме и брюшиннопромежностном апоневрозе. Обязательно проводят нагрузочные пробы (проба Вальсальвы, кашлевой тест) при выпавших матке и стенках влагалища, а также тех же тестов при моделировании правильного положения гениталий.

При проведении ректовагинального исследования получают информацию о состоянии анального сфинктера, брюшинно- промежностного апоневроза, леваторов, степени выраженности ректоцеле.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Необходимо проведение трансвагинального УЗИ матки и придатков. Обнаружение изменений со стороны внутренних половых органов может расширить объём операции при хирургическом лечении пролапса до их удаления.

Современные возможности ультразвуковой диагностики позволяют получить дополнительные сведения о состоянии сфинктера мочевого пузыря, парауретральных тканей. Это также необходимо учитывать при выборе метода оперативного лечения. УЗИ для оценки уретровезикального сегмента превосходит по информативности цистографию, в связи с чем рентгенологические методы обследования применяют по ограниченным показаниям.

Комбинированное уродинамическое исследование направлено на изучение состояния сократительной способности детрузора, а также замыкательной функции уретры и сфинктера. К сожалению, у больных с выраженным опущением матки и стенок влагалища изучение функции мочеиспускания затруднено изза одновременной дислокации передней стенки
влагалища и задней стенки мочевого пузыря за пределы влагалища. Проведение исследования при вправлении генитальной грыжи значительно искажает результаты, поэтому оно не обязательно в предоперационном обследовании больных с пролапсом тазовых органов.

Обследование полости матки, мочевого пузыря, прямой кишки с применением эндоскопических методов выполняют по показаниям: подозрение на ГПЭ, полип, рак эндометрия; для исключения заболеваний слизистой оболочки мочевого пузыря и прямой кишки. Для этого привлекают других специалистов — уролога, проктолога. В последующем даже при адекватно проведённом хирургическом лечении возможно развитие состояний, требующих консервативного лечения у специалистов смежных областей.

Полученные данные отражают в клиническом диагнозе. Например, при полном выпадении матки и стенок влагалища у пациентки диагностировано НМ при напряжении. Помимо этого, при вагинальном осмотре обнаружены выраженное выбухание передней стенки влагалища, дефект брюшиннопромежностного апоневроза 3x5 см с пролабированием передней стенки прямой кишки, диастаз леваторов.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Опущение матки и стенок влагалища IV степени. Цисторектоцеле. Несостоятельность мышц тазового дна. НМ при напряжении.

ЛЕЧЕНИЕ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Восстановление анатомии промежности и тазовой диафрагмы, а также нормальной функции смежных органов.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
  • ●Нарушение функции смежных органов.
  • ●Опущение стенок влагалища III степени.
  • ●Полное выпадение матки и стенок влагалища.
  • ●Прогрессирование заболевания.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Консервативное лечение можно рекомендовать при неосложнённых формах начальных стадий пролапса тазовых органов (опущение матки и стенок влагалища I и II степеней). Лечение направлено на укрепление мышц тазового дна при помощи лечебной физкультуры по Атарбекову (рис. 27-2, 27-3). Пациентке необходимо изменить условия жизни и труда, если они способствовали развитию пролапса, лечить экстрагенитальные заболевания, влияющие на формирование генитальной грыжи.

Рис. 27-2. Лечебная физкультура при пролапсе половых органов (в положении сидя).

Рис. 27-3. Лечебная физкультура при пролапсе половых органов (в положении стоя).

При консервативном ведении больных с опущением и выпадением внутренних половых органов можно рекомендовать применение вагинальных аппликаторов для электростимуляции мышц тазового дна.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Обязательно корректируют дефицит эстрогенов, особенно путём их местного введения в виде вагинальных средств, например эстриол (овестин©) в свечах, в виде вагинального крема).

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При III–IV степенях опущения матки и стенок влагалища, а также при осложнённой форме пролапса рекомендовано оперативное лечение.

Цель хирургического лечения — не только (и не столько) устранение нарушения анатомического положения матки и стенок влагалища, но и коррекция функциональных расстройств смежных органов (мочевого пузыря и прямой кишки).

Формирование хирургической программы в каждом конкретном случае предусматривает выполнение базовой операции по созданию надёжной фиксации стенок влагалища (вагинопексии), а также хирургической коррекции имеющихся функциональных нарушений. При НМ при напряжении вагинопексию дополняют уретропексией трансобтураторным или позадилонным доступом. При несостоятельности мышц тазового дна выполняют кольпоперинеолеваторопластику (сфинктеропластика по показаниям).

Опущение и выпадение внутренних половых органов корректируют, используя следующие хирургические доступы.

Вагинальный доступ предусматривает выполнение вагинальной гистерэктомии, передней и/или задней кольпоррафии, различных вариантов слинговых (петлевых) операций, сакроспинальной фиксации, вагинопексии с использованием синтетических сетчатых (MESH) протезов.

При лапаротомном доступе широко распространены операции вагинопексии собственными связками, апоневротической фиксации, реже сакровагинопексии.

Некоторые виды вмешательств при лапаротомии были адаптированы к условиям лапароскопии. Это сакровагинопексия, вагинопексия собственными связками, ушивание паравагинальных дефектов.

При выборе метода фиксации влагалища следует учитывать рекомендации Комитета по хирургическому лечению генитального пролапса ВОЗ (2005):

  • ●Абдоминальный и вагинальный доступы эквивалентны и имеют сравнимые отдалённые результаты.
  • ●Сакроспинальная фиксация вагинальным доступом имеет высокую частоту рецидива опущения купола и передней стенки влагалища в сравнении с сакрокольпопексией.
  • ●Оперативные вмешательства при чревосечении более травматичны, чем операции лапароскопическим или вагинальным доступом.
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ PROLIFT (ВАГИНАЛЬНАЯ ЭКСТРАПЕРИТОНЕАЛЬНАЯ КОЛЬПОПЕКСИЯ)

Вид анестезии: проводниковая, перидуральная, внутривенная, эндотрахеальная. Положение на операционном столе типичное для операции на промежности с интенсивно приведёнными ногами.

После введения постоянного мочевого катетера и гидропрепаровки проводят разрез слизистой оболочки влагалища, отступя 2–3 см проксимальнее наружного отверстия уретры, через купол влагалища до кожи промежности. Необходимо рассечь не только слизистую влагалища, но и подлежащую фасцию. Широко мобилизуют заднюю стенку мочевого пузыря с вскрытием клетчаточных пространств запирательных пространств. Идентифицируют костный бугорок седалищной кости.

Далее под контролем указательного пальца чрескожно при помощи специальных проводников перфорируют мембрану запирательного отверстия в двух максимально удалённых друг от друга местах с проведением стилетов латеральнее arcus tendinous fascia endopelvina.

Далее широко мобилизуют переднюю стенку прямой кишки, вскрывают ишиоректальное клетчаточное пространство, идентифицируют костные бугорки седалищных костей, сакроспинальные связки. Через кожу промежности (латеральнее ануса и ниже его на 3 см) идентичными стилетами перфорируют сакроспинальные связки на 2 см медиальнее от места прикрепления к костному бугорку (безопасная зона).

При помощи проводников, проведённых через полиэтиленовые тубусы стилетов, сетчатый протез оригинальной формы устанавливают под стенку влагалища, расправляют без натяжения и фиксации (рис. 27-4).

Слизистую влагалища ушивают непрерывным швом. Полиэтиленовые тубусы извлекают. Избыток сетчатого протеза отсекают подкожно. Туго тампонируют влагалище.

Рис. 27-4. Расположение сетчатого протеза Prolift Total.

1 — lig. Uterosacralis; 2 — lig. Sacrospinalis; 3 — Arcus tendinous fascia endopelvina.

Длительность операции не превышает 90 мин, стандартная кровопотеря не превышает 50–100 мл. Катетер и тампон удаляют на следующие сутки. В послеоперационном периоде рекомендуют раннюю активизацию с включением в режим положения сидя со вторых суток. Пребывание в стационаре не превышает 5 суток. Критерием выписки, помимо общего состояния пациентки, служит адекватное мочеиспускание. Средние сроки амбулаторной реабилитации — 4–6 нед.

Возможно выполнение пластики только передней или только задней стенки влагалища (Prolift anterior/posterior), а также вагинопексии при сохранённой матке.

Операцию могут сочетать с вагинальной гистерэктомией, леваторопластикой. При симптомах НМ при напряжении целесообразно одномоментное выполнение трансобтураторной уретропексии синтетической петлёй (TVT–obt).

Из осложнений, связанных с техникой операции, следует отметить кровотечение (наиболее опасно повреждение запирательных и срамных сосудистых пучков), перфорацию полых органов (мочевого пузыря, прямой кишки). Из поздних осложнений наблюдают эрозии слизистой влагалища.

Инфекционные осложнения (абсцессы и флегмоны) встречаются крайне редко.

ТЕХНИКА ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ САКРОКОЛЬПОПЕКСИИ

Анестезия: эндотрахеальный наркоз.

Положение на операционном столе с разведёнными, разогнутыми в тазобедренных суставах ногами.

Типичная лапароскопия с использованием трёх дополнительных троакаров. При гипермобильности сигмовидной кишки и плохой визуализации промонториума проводят временную чрескожную лигатурную сигмопексию.

Далее вскрывают задний листок париетальной брюшины над уровнем промонториума. Последний выделяют до отчётливой визуализации поперечной пресакральной связки. Задний листок брюшины вскрывают на всём протяжении от промонториума до дугласова пространства. Выделяют элементы ректовагинальной перегородки (передняя стенка прямой кишки, задняя стенка влагалища) до уровня мышц, поднимающих задний проход. Сетчатый протез 3x15 см (полипропилен, индекс soft) фиксируют нерассасывающимися швами за леваторы с обеих сторон как можно дистальнее.

Далее двумя идентичными швами протез фиксируют к шейке матки (или куполу влагалища при выполнении гистерэктомии).

На следующем этапе операции сетчатый протез 3x5 см из идентичного материала фиксируют к заранее мобилизованной передней стенке влагалища и сшивают с ранее установленным протезом в области купола влагалища или культи шейки матки. В условиях умеренного натяжения протез фиксируют одним или двумя нерассасывающимися швами к поперечной пресакральной связке (рис. 275). На окончательном этапе выполняют перитонизацию. Длительность операции составляет от 60 до 120 мин.

Рис. 27-5. Операция сакрокольпопексии. 1 — место фиксации протеза к крестцу. 2 — место фиксации протеза к стенкам влагалища.

При выполнении лапароскопической вагинопексии могут провести ампутацию или экстирпацию матки, позадилонную кольпопексию по Берчу (при симптомах НМ при напряжении), зашивание паравагинальных дефектов.

Следует отметить раннюю активизацию в послеоперационном периоде. Средний срок послеоперационного периода — 3– 4 дня. Продолжительность амбулаторной реабилитации — 4–6 нед.

Помимо типичных для лапароскопии осложнений возможны ранение прямой кишки в 2–3% случаев, кровотечения (особенно при выделении леваторов) у 3–5% больных. Среди поздних осложнений после сакрокольпопексии в сочетании с экстирпацией матки отмечают эрозию купола влагалища (до 5%).

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

В соответствии с рекомендациями Министерства здравоохранения социального развития РФ ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при операциях по поводу выпадения женских половых органов — 27–40 дней.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Пациенткам необходимо следовать нижеописанным рекомендациям:

  • ●Ограничение подъёма тяжести более 5–7 кг в течение 6 нед.
  • ●Половой покой в течение 6 нед.
  • ●Физический покой в течение 2 нед. По истечении 2 нед разрешают лёгкую физическую нагрузку.

В последующем пациентам следует избегать подъёма тяжести более 10 кг. Важно регулировать акт дефекации, лечить хронические заболевания дыхательной системы, сопровождающиеся длительным кашлем. Не рекомендуют некоторые виды физических упражнений (велотренажёр, езда на велосипеде, гребля). На длительный срок назначают местное применение эстрогенсодержащих препаратов в вагинальных свечах). Лечение нарушений мочеиспускания по показаниям.

ПРОГНОЗ

Прогноз лечения пролапса половых органов, как правило, благоприятный при адекватно подобранном хирургическом лечении, соблюдении режима труда и отдыха, ограничении физических нагрузок.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Кан Д.В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии. — М., 1986.
Кулаков В.И. и др. Оперативная гинекология / В.И. Кулаков, Н.Д. Селезнева, В.И. Краснопольский. — М., 1990.
Кулаков В.И. и др. Оперативная гинекология — хирургические энергии / В.И. Кулаков, Л.В. Адамян, О.В. Мынбаев. — М.,2000.
Краснопольский В.И., Радзинский В.Е., Буянова С.Н. и др. Патология влагалища и шейки матки. — М., 1997.
Чухриенко Д.П. и др. Атлас урогинекологических операций / Д.П. Чухриенко, А.В. Люлько, Н.Т. Романенко. — Киев, 1981.
Bourcier A.P. Pelvic floor disorders / A.P. Bourcier, E.J. McGuire, P. Abrams. — Elsevier, 2004.
Abrams P., Cardozo L., Khoury S. et al. 2nd International Consultation on Incontinence. — 2nd ed. — Paris, 2002.
Chapple C.R., Zimmern P.E., Brubaker L. et al. Multidisciplinary management of female pelvic floor disorders — Elsevier, 2006.
Petros P.E. The female pelvic floor. Function, dysfunction and management according to the integral theory. — Springer, 2004.

www.medsecret.net

Пролапс тазовых органов у женщин.!

1.Что такое пролапс тазовых органов у женщин и его симптомы?

Пролапс тазовых органов у женщин, по сути, означает их провисание. Существуют две распространенные формы пролапса - это пролапс мочевого пузыря, или цистоцеле, и пролапс уретры - уретроцеле. Цистоцеле происходит, когда мочевой пузырь давит и перемещает стенки влагалища. Уретроцеле происходит, когда ткани, окружающие уретру, провисают во влагалище. Как правило, это состояние связано с родами.

Симптомы цистоцеле и уретроцеле включают в себя затруднение при мочеиспускании, непроизвольное выделение мочи (недержание) и боль во время полового акта. Хирургическое вмешательство для лечения провисания тазовых органов не требуется, если симптомы не мешают вашей повседневной жизни.

Если же симптомы уретроцеле или цистоцеле причиняют серьезное беспокойство, может понадобиться хирургическое лечение. Операцию проводят через разрез в стенке влагалища. Провисающие ткани стягиваются и укрепляются. Это предотвращает их повторное выпадение.

Обязательно для ознакомления!
Помощь в лечении и госпитализации!

2.Как проводится операция при пролапсе тазовых органов?

В ходе операции обычно используется общая анестезия. После операции цистоцеле или уретроцеле вы сможете вернуться к своей обычной деятельности в течение примерно 6 недель. Избегайте интенсивной физической нагрузки, тяжелой работы или длительного стояния в течение первых 3 месяцев и увеличивайте нагрузки постепенно. Большинство женщин смогут возобновить половую жизнь менее чем через 6 недель. Недержание мочи приходит в норму в течение 2-6 недель.

Операцию проводят при наличии проблем с мочеиспусканием, недержанием мочи и болезненностью полового акта. Пролапс мочевого пузыря и мочеиспускательного канала часто сопровождается выпадением других органов малого таза. Ваш врач может обнаружить выпадение матки, ректоцеле (выпячивание стенки прямой кишки) или небольшой пролапс кишечника (энтероцеле) во время обычного гинекологического осмотра. Эти проблемы также можно устранить с помощью операции.

Некоторые эксперты отмечают, что у 20 из 100 женщин возникает рецидив пролапса мочевого пузыря или уретры после операции с течением времени.

Посетите нашу страницу
Гинекология

3.Риски при операции

Как и любое хирургическое вмешательство, после операции цистоцеле или уретроцеле возможны осложнения. Послеоперационные риски включают в себя:

  • Недержание мочи.
  • Задержка мочи.
  • Болезненность полового акта.
  • Инфекция.
  • Травма мочевого пузыря.
  • Формирование аномальной связи или отверстия между двумя органами (фистула).

Пролапс тазовых органов часто является следствием тяжелых нагрузок и естественных родов. Хирургическое вмешательство может устранить некоторые, но не все проблемы, вызванные с цистоцеле или уретроцеле. Если боль в области таза, в нижней части спины или боль во время полового акта присутствуют до операции, то они могут также продолжиться и после нее. Симптомы задержки или недержания мочи могут обостряться.

О нашей клинике
м. Чистые пруды
Страница Мединтерком!

4.Рекомендации после операции

  • Откажитесь от курения.
  • Поддерживайте нормальный вес для вашего роста.
  • Избегайте запоров.
  • Не нагружайте тазовые мышцы.

medintercom.ru

Пролапс тазовых органов

Пролапс тазовых органов

   Пролапс тазовых органов (опущение и выпадение тазовых органов) – это смещение или выпадение тазовых органов через просвет влагалища. Существует множество синонимов данного состояния: «выпадение внутренних половых органов», «опущение и выпадение матки и влагалища», «пролапс гениталий». Но наиболее правильным термином, отражающим суть патологического процесса является «пролапс тазовых органов», потому что обычно «выпадают» не только матка со стенками влагалища, но другие органы малого таза – мочевой пузырь, прямая кишка.

 

   Как часто встречается пролапс тазовых органов?

   Часто заболевание начинается ещё в репродуктивном возрасте, постепенно прогрессируя после родов. По данным отечественных авторов пролапс тазовых органов наблюдается у 15 – 30% женщин. По данным В.И. Краснопольского в структуре гинекологической заболевемости пролапс тазовых органов составляет 28%, а 15% всех «больших» гинекологических операций врачи ваполняют именно по поводу данной патологии. В настоящее время частота пролапса тазовых органов увеличивается, это связано в увеличением продолжительности жизни и относительного количества женщин «старшей» возрастной группы.

   Какие причины возникновения заболевания?

   При пролапсе тазовых органов не существует какой-то одной единственной причины. Все причины заболевания можно разделить на предрасполагающие и провоцирующие.

   Предрасполагающие факторы:

  1. Врождённая слабость соединительной ткани или, так называемая, дисплазия соединительной ткани. При этом состоянии существует врождённая генетически обуловленная неполноценность соединительной ткани, которая может проявляться не только пролапсом тазовых органов, но и варикозной болезнью, геморроем, грыжами, искривлением позвоночника, плоскостопием, переразгибанием суставов, склонностью к образованию синяков, опущением почек и других внутренних рганов, близорукостью и другими заболеваниями. Такое количество заболеваний (и это совсем не полный список!) связано с етм, что соединительная ткань есть во всех органах человека.
  2. Врождённые заболевания позвоночника и спинного мозга, которые могут приводить к ослаблению мышц тазового дна.

   Провоцирующие факторы:

  1. Самопроизвольные роды. К сожалению, даже нормальные роды могут приводить к травме мышц промежности и тазового дна, разрыву связок, поддерживающих матку и влагалище. При затяжных родах, крупном плоде, разрывах промежности риск пролапса тазовых органов увеличивается в разы!
  2. Удаление матки без профилактического укрепления связочного аппарата.
  3. Дефицит женских половых гормонов – эстрогенов – в постменопаузе (после наступления климакса). При этом снижается тонус мышц тазового дна, возникает сухость и истончение слизистой оболочки влагалища, прогрессирует инволюция и атрофия половых органов.
  4. Тяжёлые физические нагрузки и физический труд.
  5. Повышение внутрибрюшного давления. Хронические заболевания лёгких, сопровождающиеся постоянным кашлем, а так же хронические запоры могут провоцировать пролапс тазовых органов.

   Какой механизм возникновения пролапса тазовых органов?

   Обычно во время родов образуются надрывы или разрывы плотных структур (связок и фасций), поддерживающих в нормальном положении тазовые органы, снижается тонус мышц тазового дна. При крупном плоде, использовании акушерских щипцов, разрывах промежности травма тазового дна ещё более значительна. В течение времени, обычно на протяжении многих лет постепенно происходит прогрессирование заболевания, незначительное опущение стенок влагалища может перейти в полное выпадение матки, влагалища, опущению мочевого пузыря и прямой кишки. Этому способствуют такие факторы, как тяжёлый физический труд, повторные роды, дефицит половых гормонов после наступления климакса. Таким образом, по сути, пролапс тазовых органов – это типичное грыжевое выпячивание, только не на передней брюшной стенке, а в области промежности.

   Какие жалобы предъявляют больные с пролапсом тазовых органов?

   Обычно больных беспокоит дискомфорт в области промежности, чувство «инородного тела» во влагалище, периодические тянущие боли внизу живота и пояснице. Часто возникают проблемы с мочеиспусканием. Незначительно выраженному опущению стенок влагалища и матки может сопутствовать недержание мочи. При значительном, полном пролапсе тазовых органов мочевой пузырь смещается вместе с передней стенкой влагалища, при этом большая его часть фактически может располагаться в «грыжевом мешке» между ног! Это маскирует недержание мочи и даже наоборот вызывает затруднение при мочеиспускании, вынуждает больных вправлять выпавшую матку рукой, чтобы нормально помочится. Аналогичные трудности возникают со стулом. Запоры – частый спутник пролапса тазовых органов.  Из-за постоянного контакта с нижним бельём слизистая оболочка влагалища и шейки матки часто огрубевает, «окожествляется», могут образовываться язвы. Довольно часто пролапс тазовых органов сочетается с другими заболеваниями тазового дна – недержанием мочи, геморроем.

   Какое обследование необходимо при пролапсе тазовых органов?  

   Диагноз пролапса тазовых органов довольно просто поставить при обычном осмотре на гинекологическом кресле. При этом врач оценивает расположение влагалища и матки в покое, просит пациентку потужиться, чтобы оценить степень смещение органов, оценивает состояние мышц тазового дна, выявляет возможные сопутствующие заболевания (недержание мочи, геморрой). Важно постараться выявить возможное «скрытое» недержание мочи при напряжении, которое маскируется выпадением матки и влагалища, чтобы после операции по коррекции пролапса, недержание мочи не стало неприятным сюрпризом. Но одного осмотра недостаточно. Всегда необходимо выполнять УЗИ малого таза, чтобы оценить состояние матки и придатков, выявить возможную сопутствующую гинекологическую патологию (миома матки, патология слизистой оболочки матки, кисты яичников). УЗИ почек и мочевого пузыря позволяет оценить состояние органов мочевой системы, так как уже говорилось выше, она практически всегда вовлекается в патологический процесс вместе с маткой и влагалищем. Другие инструментальные исследования (цистоскопия, рентген) выполняют по показаниям. При наличии изъязвления в области шейки матки перед операцией необходимо взять мазок для цитологического исследования или биопсию (фрагмент ткани) шейки матки для исключения онкологического заболевания.

   Как лечить пролапс тазовых органов?

   Поскольку при пролапсе тазовых органов возникают изменения в поддерживающем и фиксирующем аппарате тазовых органов, становится понятным, что основной метод лечения данного заболевания – хирургический. Но необходимо понимать, что пролапс тазовых органов – это чаще всего заболевание не угрожающее жизни, а снижающее качество жизни больных. Поэтому, на сколько пролапс «мешает жить» решает сама пациентка. И решение о необходимости операции принимает не врач, а больная, потому что врач не может объективно оценить потребность каждой пациентки в лечении. Есть больные, которые живут десятилетиями с полным выпадением матки и влагалища и это им не мешает, они даже не обращаются к врачам! Но в то же время есть пациентки, которым, например, умеренное опущение передней стенки влагалища уже доставляет дискомфорт и неудобства. А если при этом они ещё теряют по одной – две капли мочи, сразу бегут к врачу. Болезнь у всех называется одинаково, но болеет каждый по-своему, «своей» болезнью.

   Можно ли лечить пролапс тазовых органов без операции?

   Физические упражнения и гимнастика могут укрепить мышцы тазового дна, но не устранят разрывы и дефекты связочного аппарата матки и влагалища, поэтому даже не рассматриваются как основной метод лечения. Различные пессарии, маточные кольца не устраняют заболевание, а просто помогают временно поддерживать тазовые органы в нормальном положении. Но пессарии не эффективны при полном выпадении матки и влагалища, могут вызывать пролежни и язвы на шейке матки и стенке влагалища, доставлять дискомфорт и неприятные ощущения.

   Как подготовиться к операции?

   Эффективность операций во многом определяется качеством предоперационной подготовки. Учитывая, что большая часть пациенток, подвергающихся хирургическому лечению по поводу пролапса тазовых органов, это женщины в постменопаузе, необходима подготовка половых путей к операции. Свечи или крем «Овестин», являясь препаратом для местной заместительной гормонотерапии, устраняют сухость во влагалище, улучшают питание и кровоснабжение слизистой оболочки влагалища, способствуют более быстрому заживлению послеоперационных ран. Операции проводят только при 1 – 2 степени чистоты влагалищных мазков.

   Какие существуют операции для лечения пролапса тазовых органов?

   За многие годы изучения и лечения пролапса тазовых органов врачами было разработано более 200 различных операций. Многие из них уже давно не применяют, они представляют исключительно исторический интерес. Все известные методики операций при данном заболевании можно разделить на две группы – операции с использованием собственных тканей пациентки и операции с использованием синтетических материалов. Цель всех операций – восстановление нормального положения тазовых органов, укрепление поддерживающего аппарата. Пластические операции с использованием собственных тканей пациентки заключаются в удалении матки, частичном иссечении перерастянутой передней и задней стенки влагалища, наложении швов, поддерживающих влагалище, мочевой пузырь и прямую кишку. При таких операциях довольно велик риск рецидива заболевания, поскольку для пластики и укрепления влагалища используются собственные перерастянутые, изменённые ткани пациентки. Кроме того, следствие таких операций – некоторое сужение и укорочение влагалища. Поэтому эти операции чаще используют у женщин старше 70 лет, не живущих половой жизнью.

   Учитывая небольшую эффективность операций с использованием собственных тканей больных, для лечения пролапса тазовых органов врачи стали использовать синтетические материалы, которые представляют собой нерассасывающиеся плетёные сетки. Эти сетки в виде «заплаток» во время операции размещают между передней стенкой влагалища и мочевым пузырём, а также между задней стенкой влагалища и прямой кишкой. Синтетические материалы, замещая растянувшиеся и порвавшиеся связки пациентки, поддерживают тазовые органы в нормальном положении. Эти операции выполняют как со стороны влагалища (без разрезов на коже), так и со стороны брюшной полости. Также эти операции можно комбинировать с коррекцией недержания мочи (см. соответствующий раздел). Использование синтетических протезов позволило снизить процент рецидивов и значительно улучшить качество жизни больных.

   Какие синтетические материалы существуют?

   На российском рынке есть несколько компаний, выпускающих синтетические материалы и готовые наборы (сетки специальной формы и инструменты для установки) для операций. Компания ETHICON выпускает наборы Prolift, компания AMS – наборы Elevate. Отечественная компания Линтекс выпускает наборы Пелвикс не уступающие,  а по некоторым данным и превосходящие по качеству зарубежные аналоги. При этом радует доступность цен на продукцию компании Линтекс.

   Какие осложнения бывают при использовании синтетических материалов?

   При использовании синтетических материалов возможно такое осложнение, как образование эрозий стенки влагалища. Фактически эрозия – это дефект стенки влагалища над сеткой. К счастью при правильной установке синтетических протезов такие осложнение встречаются редко, а если бывают, то обычно поддаются местному консервативному лечению (спринцевания, мази, свечи).

Размещено в категории: Урогинекология и тазовая хирургия

gynekolog-1.ru

причины, симптомы, лечение и фото

Содержание статьи:

Еще совсем недавно выпадение органов малого таза у женщин случалось только в пожилом возрасте, сегодня заболевание выявляется у сорока представительниц слабого пола из ста, находящихся в возрасте от 30 до 45 лет. Каждая одиннадцатая была прооперирована, у 30% случаются рецидивы. Рост числа клинических случаев специалисты видят в изменении образа жизни.

Причины и механизм развития опущения органов малого таза

Этиология и патогенез заболевания хорошо изучены. Медики смогли выделить факторы, провоцирующие опущение тазового дна. Они систематизируют их на несколько групп:

  • травмирование органов;
  • гормональные сбои;
  • соматические заболевания в хронической форме, сопровождающиеся нарушением кровообращения, обменных процессов и повышением внутрибрюшинного давления;
  • изменение качества соединительно-тканных образований.

В первую группу причин входят травмы, возникающие в процессе осложненных родов: разрывы четвертой степени, естественное рождение крупного плода, ягодичное и ножное предлежание.Чаще всего травмирование связок, удерживающих органы малого таза, случается у пациенток, которые впервые рожают в возрасте от 35 лет: к этому времени промежность утрачивает свою эластичность, мышцы растягиваются плохо, развивается дистопия. Риски присутствуют у людей, в жизни которых есть тяжелая физическая работа, или деятельность, связанная с поднятием тяжестей.

Во вторую группу входят сбои в синтезе эстрогенов. Они случаются перед менструацией и сразу после нее. Эти гормоны улучшают эластичность мышечных связок. Дефицит приводит к растяжению тазового дня.

В третью группу входят патологии, хроническое течение которых способствует увеличению внутрибрюшинного давления. Это может быть сахарный диабет, болезни пищеварительного тракта, вызывающие проблемы с дефекацией, ожирение, патологии дыхательной системы, сопровождающиеся постоянным кашлем.

Изменение качества соединительно-тканных образований у одних больных является следствием генетической предрасположенности, у других результатом развития врожденных пороков сердца, астигматизма, грыжи.

Органы в малом тазе, поддерживаются:

  • подвешивающими связками, при помощи которых они фиксируются к стенкам таза;
  • мышцами и фасциями, при помощи которых усиливается это крепление и обеспечивается сцепление с передней стенкой живота;
  • плотными связками, при помощи которых матка крепится к смежным органам (к прямой кишке, к мочевику), к тазовым костям и к фасциям.

Нормальный тонус обеспечивает анатомическое расположение органов мочеполовой системы. Потеря упругости становится причиной опущения матки, мочевого пузыря, яичников. Патология диагностируется в том случае, если отмечается смещение женского детородного органа до входа во влагалище (код в мкб N81.2 «Неполное выпадение»).

Когда выявляется выхождение женского детородного органа за границы влагалища, речь идет о полном выпадении. Это явление провоцирует и выпячивание мочевого пузыря (цистоцеле), и нарушение структуры прямой кишки (разновидность ректоцеле).

Классификация патологии

Для удобства постановки диагноза и выбора эффективной схемы лечения используется систематизация, предложенная М.С.Малиновским. Согласно ей существует четыре степени болезни.

  1. Опускание матки во влагалище происходит не далее, чем на одну вторую его длины.
  2. Шейка матки доходит до входных границ влагалища.
  3. Происходит выпадение матки за пределы вагинальных стенок.
  4. Вместе с маткой выпадают и стенки влагалища.

Симптомы и признаки

При описании симптомов пролапса тазовых органов у женщины медики обращают внимание на медленное, но неуклонно прогрессирующее течение болезни. У пациенток молодого репродуктивного возраста «проседание» происходит быстрее. Этот процесс приводит к дисфункции многих систем. Поэтому клиническая картина может быть достаточно разнообразной. Больная ощущает:

  • тяжесть и дискомфорт внизу живота;
  • боли в районе крестца поясницы;
  • ощущение инородного тела во влагалище.

Подобные проявления усугубляются к вечеру или во время подъема тяжестей. После ночного сна симптомы исчезают. Если матка выпадает за границы влагалища, многие пациентки жалуются на присутствие грыжевого мешка в промежности. Интимная жизнь становится невозможной. Постепенно слизистая матки высыхает. Из-за постоянно трения о вагинальные стенки и об одежду на поверхности детородного органа появляются трещины. На четвертой стадии они превращаются в трофические язвы. Из-за нарушения кровоснабжения формируются пролежни. При такой картине месячные становятся непостоянными, развивается альгодисменорея.

Опускаясь, матка тянет за собой и мочевой пузырь. Мочеиспускание от этого затрудняется, моча не вся вытекает наружу, часть ее остается в мочеточнике. Застой стимулирует инфицирование канала. Инфекция быстро распространяется вверх, перекидывается по мочеточникам на почки. При отсутствии лечения в парном органе формируются камни, возникает недержание мочи. Такие осложнения выявляются у каждой второй пациентки.

У каждой третьей формируются дисфункции толстого кишечника: колиты с разлитым болевым синдромом, запоры, недержание кала и газов. Их наличие свидетельствует о глубоких функциональных нарушениях мышц тазового дна.

Практически у всех женщин на фоне описываемой патологии возникает варикозное расширение вен нижних конечностей.

Диагностика

При появлении признаков опущения матки и мочевого пузыря необходимо записаться на прием к гинекологу. Врач на первом осмотре при помощи специальной схемы, предполагающей измерение расстояния между определенными точками, сможет определить степень патологии. Эта сложная диагностика позволяет получать достоверные результаты. Наглядно увидеть весь масштаб заболевания можно при помощи УЗИ, МРТ и рентгена правой, левой почки. Пациентка также должна сдать анализ мочи, мазки на флору и онкоцитологию.

Методы терапии

Лечебная схема разрабатывается индивидуально с учетом степени пролапса, наличия сопутствующих гинекологических патологий. Обязательно учитывается возраст пациентки и ее желание сохранить репродуктивную функцию. Женщинам с первой и со второй степенью заболевания (ранний пролапс) показана консервативная терапия. Больным назначается:

  • Для улучшения тонуса мышц лечебная гимнастика по Атарбекову и упражнения Кегеля: сжатие и расслабление мышц промежности.
  • Для нормализации работы кишечника диета: в ее основе кисломолочные продукты, каши, отварное мясо и рыба, свежие овощи и фрукты.
  • При обнаружении недостатка эстрогенов интравагинально свечи или крем «Овестин».
  • При необходимости комплексное снижение веса.

Подбираются урогинекологические пессарии и бандаж, применяется воздействие малоинвазивными лазерами. При наличии соматических заболеваний обязательно проводится этиотропное лечение. На данном этапе активно используется и народная терапия.

Пациенткам с третьей и с четвертой степенью заболевания показана операция. Для ее осуществления врач может выбрать одну из нескольких существующих методик.

  • укорочение круглых связок, фиксация матки ими же;
  • сшивание крестцово-маточных и кардинальных связок;
  • фиксация детородного органа к костям малого таза;
  • укрепление связочного аппарата аллопластическими материалами;
  • частичное защемление влагалища;
  • удаление матки.

Отсечение органов производится только в период постменопаузы.

Возможные осложнения и последствия

В результате неправильного положения органов становится невозможной половая жизнь. При полном вываливании из влагалища матка может ущемляться. Ткани ее в таком положении отекают и становятся синюшными.

Развитие патологии приводит к недержанию кала и мочи, к нарушению пассажа мочи (гидронефроз). Подобные последствия значительно ухудшают качество жизни.

Профилактические меры

Предупредить опущение и выпадение органов тазового дна помогут превентивные меры:

  • не допускать чрезмерного физического труда и поднятие сильных тяжестей;
  • учиться правильно вести себя во время родов: тужиться, дышать;
  • предупреждать развитие гнойно-септических осложнений после родоразрешения;
  • грамотно проходить реабилитацию после родоразрешения: делать гимнастику для укрепления связок, при необходимости прибегать к электростимуляции мышц промежности;
  • контролировать вес;
  • предотвращать появление запоров;
  • сбалансировано питаться и соблюдать питьевой режим.

Многое зависит от действий врачей при родах: при наличии разрывов необходимо ушивать родовые пути, бережно накладывать вакуум, использовать акушерские щипцы строго по показаниям. Профилактика патологий позволяет сохранить женское здоровье.

Прогноз

Если лечение началось на первой или второй стадии опущения, прогноз всегда благоприятный. Почти все пациентки, которым была произведена хирургическая коррекция патологии, возвращаются к социальной и половой активности. Если женщине репродуктивного возраста во время операции был сохранен орган, она может забеременеть. При правильном ведении беременности под контролем акушера-гинеколога присутствует возможность родить ребенка без последствий. Женщина в положении не должна поднимать предметы тяжелее трех килограмм.

nogostop.ru


Смотрите также