Узи уретры у женщин


УЗИ уретры - показания, виды процедур, как делают и что показывает обследование

УЗИ уретры – диагностическая процедура, которая направлена на уточнение локализации патологического процесса в мочевыделительной системе. Это исследование проводится для мужчин, позволяет просмотреть наличие образований, мешающих нормальному процессу мочеиспускания.

Суть процедуры и виды обследования

Ультразвуковая диагностика – это один из методов исследования, который может дать полную картину патологического процесса, не прибегая к более сложным и болезненным процедурам. УЗИ уретры проводят у мужчин, причем для детального рассмотрения области исследования необходимо введение в мочеиспускательный канал контрастного вещества.

В зависимости от расположения патологического процесса используются различные методики УЗИ. Состояние мочеиспускательного канала может зависеть от давности и распространенности патологии.

Части уретры мужского организма:

  • Перепончатая, располагается вблизи мочеполовой диафрагмы;
  • Простатическая, проходит через железистую ткань;
  • Пристеночная, ее локализация находится около шейки мочевого пузыря;
  • Передняя, возле головки полового члена.

Вид этой не инвазивной процедуры зависит от обследуемой области.

Ретроградный вид

Чтобы исследовать переднюю область уретры, используют ретроградную уретрограмму. Это восходящий вид УЗИ-диагностики, позволяет оценить и просмотреть:

  • Патологии уретры, относящиеся к врожденным аномалиям;
  • Врожденные или приобретенные сужения просвета;
  • Конкременты или новообразования;
  • Травматические разрывы.

После операционного лечения ретроградную урографию применяют для динамического наблюдения за состоянием органа. При контрастировании вся картина заболевания видна четко, поэтому этот вид исследования наиболее информативен и безопасен.

При травмах костей таза или органов малого таза перед ультразвуковым обследованием уретры необходим

о провести рентгенологическое исследование области малого таза. Это необходимо для исключения разрывов полых органов и подготовки для более детального изучения.

Микционный вид

Микционное исследование – это урография задних частей уретры. Она позволяет просмотреть пораженные области, которые при другой диагностике не видны вовсе. Для такого вида УЗИ необходим полный мочевой пузырь, причем сама диагностическая процедура будет проводитьс

я во время его опорожнения. Такая процедура особенно важна при обследовании мужчин с диагнозом бесплодия.

В урологии микционное УЗИ для исследования уретры проводят при нейрогенном мочевом пузыре и при проблемах с мочеиспусканием. При визуализации процесса врач может просмотреть, на каком этапе происходит сбой и принять меры для его устранения.

Встречный вид

Наиболее частым диагностическим видом является встречный, поскольку редко патологический процесс ограничивается какой-либо одной частью мочеиспускательного канала. При таком виде УЗИ контрастное вещество вводят в мочевой пузырь и далее по ходу канала выводят наружу. Рентг

енологическое исследование сочетают с ультразвуковым и получают самую полную картину состояния организма.

При оперативных вмешательствах, лечении бесплодия, множественных травматических патологиях, и сужениях уретры встречная методика является обязательной процедурой.

Показания и противопоказания

Показаниями для проведения обследования являются:

  • Травматические повреждения костей таза;
  • Новообразования половых органов;
  • Воспалительные состояния мочеполовой системы;
  • Аномалия строения;
  • Патологические сужения канала;
  • Бесплодие.

Для проведения УЗИ при обследовании уретры необходима консультация специалиста, который будет проводить динамическое наблюдение, оценивать состояние и назначать лечение.

Противопоказания для диагностики:

  1. Наличие аллергической реакции на какое-либо вещество. При таких состояниях необходима консультация аллерголога, который будет решать вопрос о возможности проведения диагностики.
  2. Заболевания воспалительного характера в острой форме.
  3. Капли крови при мочеиспускании. Необходимо устранить это нарушение и в дальнейшем проводить исследование.

При хронических инфекционных болезнях мочеполовой системы необходимо оценить риск развития процесса и степень информативности ультразвукового исследования. При возможности оценить состояние исследуемого органа без проведения этого вида диагностики, нужно его исключить.

Подготовка и проведение процедуры

Подготовка к УЗ-диагностике уретры в классическом смысле не проводится. Специалисты проводят краткую консультацию, объясняя, как делают это обследование и чего ожидать в плане ощущений.

В день проведения УЗИ рекомендуют использовать легкий успокаивающий препарат, лучше на травяной основе, чтобы снять нервозность. Можно принять обезболивающий препарат, если опасаетесь болевых ощущений.

В комплексе с УЗИ уретры делают рентгеновские снимки, которые показывают всю картину в целом. Вся процедура проводится в амбулаторных условиях. Способов проведения этой диагностики несколько, в зависимости от цели процедуры и вида исследования.

  1. Микционная диагностика. В полость мочевого пузыря вводят выбранное контрастное вещество при помощи катетера. Снимки выполняются при наполненном мочевом пузыре, в дальнейшем – во время акта мочеиспускания.
  2. Ретроградная диагностика. При таком виде УЗИ контраст вводится в уретру и распределяется по всему протяжению канала. Рентгеноскопию делают в несколько этапов – при введении контраста, при его распределении и при максимальном наполнении канала. Для четкой картины головку полового члена зажимают и фиксируют его в вытянутом положении.

Расшифровка

Результаты УЗИ уретры и рентгенологических снимков должны расшифровать врачи диагностического отделения, а затем проконтролировать урологи.

Просматриваются патологии:

  • Просвет канала заполнен неравномерно, диагностируют наличие образований или камней;
  • Структура канала сужена;
  • Окружающие ткани имеют неровные края при травмах и новообразованиях;
  • Распределение контраста за пределы канала говорит о травмах.

При неясном результате требуется динамическое УЗИ, на котором будут отображаться все изменения состояния уретры.

Обследование мочеиспускательного канала делают при различных патологиях и заболеваниях. Самое главное в этом процессе – правильная интерпретация результата для адекватной терапии. В некоторых случаях требуются другие виды исследований, когда УЗИ уретры противопоказано или нецелесообразно.

Уретрит у женщин: причины, симптомы, диагностика и лечение | Острый, хронический и неинфекционный уретрит

Уретрит — воспаление стенок мочеиспускательного канала — по статистике хотя бы раз диагностируют у каждой второй женщины. Заболевание существенно ухудшает качество жизни и опасно осложнениями, но в то же время хорошо поддается лечению.

Уретрит у женщин бывает инфекционным и неинфекционным. Первый тип разделяется еще на два вида:

  1. Специфический уретрит передается половым путем. Возбудители заболевания — гонококк, трихомонада, хламидия, микоплазма, грибок, ВПЧ, микобактерии туберкулеза.
  2. Неспецифический инфекционный чаще вызывают кишечная палочка, стафилококк, стрептококк. Заболевание передается через кровь и лимфу. При очагах хронической инфекции — кариозных зубах, гайморите и прочих — возможно самоинфицирование.

Заболевание неинфекционной природы возникает:

  • из-за мочекаменной болезни — при травмировании слизистой острыми краями конкрементов;
  • гинекологических патологий;
  • местной аллергической реакции;
  • венозного застоя в малом тазу;
  • онкологических процессов в мочеиспускательном канале;
  • после цистоскопии, катетеризации уретры, других видов механического раздражения;
  • первого полового контакта.

Предрасполагающие факторы для развития уретрита у женщин:

  • снижение защитных сил организма после тяжелых заболеваний, из-за несбалансированного питания, авитаминозов, диет;
  • нарушение правил личной гигиены;
  • хронические очаги воспалений;
  • патологии мочеполовой системы;
  • травмы промежности;
  • переохлаждение, хронические стрессы;
  • алкоголизм;
  • беременность.

Симптомы

Общие признаки всех форм острого уретрита у женщин:

  • дискомфорт и зуд во время мочеиспускания;
  • периодические боли в области лобка;
  • выделения из мочеиспускательного канала;
  • кровянистые примеси в моче;
  • ощущение «склеенности» уретры после ночного сна.

Кроме них при специфических формах острого заболевания есть характерные признаки:

  • при гонорейной — острая резь при мочеиспускании, болезненность при удержании мочи;
  • трихомонадной — чувство жжения в области уретры и наружных половых органов;
  • кандидозной — вязкие и густые бело-розовые выделения;
  • хламидиозной — гнойные выделения;
  • туберкулезной — повышенная температура, слабость, потливость.

Признаки могут проявляться все вместе или отдельно. Как правило, симптомы выражены слабо, а примерно у каждой второй пациентки заболевание протекает бессимптомно.

Диагностика

При врачебном осмотре отмечают покраснение области наружного отверстия мочеиспускательного канала, болезненность и выделения при пальпации.

Для постановки диагноза проводят лабораторные исследования:

  • клинические анализы крови и мочи;
  • анализ мочи по Нечипоренко;
  • ПЦР-анализ соскоба уретры;
  • бактериологическое исследование мочи для определения инфекционного агента;
  • анализ мочи на наличие возбудителя туберкулеза.

Из инструментальных методов используют:

  • эндоскопическое исследование слизистой мочеиспускательного канала с возможностью забора образцов тканей для биопсии, устранения сужений и рубцов;
  • УЗИ.

Как вылечить уретрит у женщин?

Острый неосложненный уретрит лечат амбулаторно. Основа фармакотерапии — антибактериальные, противогрибковые либо противовирусные препараты в зависимости от выявленного возбудителя. При необходимости комбинируют несколько средств.

Эффективность лекарственного лечения повышает диетотерапия. Пациенткам рекомендуют ограничить в рационе жирную, острую, кислую и соленую пищу. При этом им необходимо выпивать не меньше 1,5 литра воды в сутки.

Ограничение на время лечения:

  • избегать переохлаждений;
  • исключить половые контакты;
  • строго соблюдать правила интимной гигиены.

Схема лечения хронического уретрита:

  • антибактериальная терапия с учетом чувствительности возбудителя;
  • инсталляции — ввод в уретру антисептических растворов;
  • прижигание слизистой мочеиспускательного канала;
  • бужирование уретры — восстановление оттока мочи;
  • витаминотерапия.

Возможные осложнения

Без своевременного профессионально подобранного лечения, в том числе при длительном скрытом течении уретрита у женщин развиваются осложнения:

  • цистит — воспаление мочевого пузыря;
  • вагинит, или кольпит, — воспаление слизистой влагалища;
  • вульвовагинит — воспаление наружных половых органов и слизистой влагалища;
  • аднексит — воспаление яичников и маточных труб;
  • эндометрит — воспаление внутренней слизистой оболочки матки.

В крайне запущенных случаях развивается бесплодие. При своевременном обращении к врачу прогноз для пациенток благоприятный.

Все секреты УЗИ мочевого пузыря: обширные данные маленького исследования

Мочевой пузырь многие считают незначительным органом, но это только до тех пор, пока он здоровый. При первых же проблемах, вдруг выясняется, что «мочевик», как его часто называют медики, не так уж прост, как кажется. Выявить опасные патологии можно с помощью УЗИ мочевого пузыря и других методов.

Функции мочевого пузыря: не лечи и будешь писаться

Содержание статьи

Основная задача мочевого пузыря — сбор и выведение из организма урины (мочи) из организма. Орган снабжён нервными окончаниями, поэтому при заполнении мочевого пузыря в головной мозг поступают сигналы о наполнении. Взрослый человек может сдерживать позывы с помощью напряжения мышц для отвода урины. При их расслаблении моча по мочеиспускательному каналу выходит наружу.

Различные патологии нарушают нормальное функционирование органа, что значительно снижает качество жизни пациента. Результатом становятся боли при мочеиспускании, недержание или застой мочи. Иногда орган полностью удаляют, выводя мочесборник наружу.

Проверить состояние органа можно пройдя ультразвуковое исследование мочевого пузыря, которое проводится обычно вместе с исследованием почек или отдельно. Обследование показывает невидимые глазу изменения, произошедшие с внутренними органами. Большим преимуществом является быстрота и безболезненность метода.

Исследование почек и мочевого пузыря — это комплексное мероприятие, поэтому перед началом диагностики следует сделать анализы крови и мочи, и захватить их с собой.

Различия в строении мочевика у мужчин и женщин, видимые на УЗИ мочевого пузыря

УЗИ исследование визуализирует не только структуру тканей, но и нахождение органа в малом тазу. Сверхчувствительный датчик видит малейшие структурные изменения, вызванные заболеванием или инфекцией. При этом расположение и строение мочевого пузыря различно у мужчин и женщин, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями полов.

  • У мужчин мочевой пузырь расположен между двумя семенными протоками, снизу размещена простата (предстательная железа).
  • У женщин спереди мочевого пузыря находится матка и влагалище.

Почему это важно знать? Заболевания расположенных рядом органов сказываются на функционировании мочевого пузыря. Так, разрастание железистых тканей простаты (аденома предстательной железы) вызывает давление на стенки мочевого пузыря, что приводит к частым позывам к мочеиспусканию у мужчин. Мочевой пузырь у женщин особенно страдает во время беременности, когда растущий плод давит на соседние органы.

Различия в строении мочевыводящих органов заметны и в размерах уриновыводящего канала. У мужчин он равен 16-20 см, а у женщин он короткий, всего 2-5 см. Благодаря длине канала мужчины лучше защищены от попадания в организм болезнетворных организмов и инфекций, а вот женщины подхватывают патогенную микрофлору сразу.

Как проводится ультразвуковое обследование мочевого пузыря: зачем нужны разные датчики и зачем пить воду

Ультразвуковая диагностика мочевого пузыря основывается на свойствах тканей отражать или поглощать ультразвук. УЗИ-аппарат оснащён сверхчувствительным датчиком с кристаллом внутри, который под действием электрического тока начинает вибрировать и излучать ультразвуковые волны различной частоты и длины. Они проходят через ткани и отражаются обратно к датчику.

Внутри него есть преобразователь, которые передаёт данные на компьютер. Специальная программа обрабатывает и интерпретирует полученные сведения, в результате чего на экране видно изображение исследуемого органа. В случае обнаружения патологии будет видна изменённая эхоструктура, вследствие чего врачу легче будет ставить окончательный диагноз и назначать лечение.

При сканировании мочевого пузыря применяются датчики 4 типов:

  • Трансабдоминальный. Этим датчиком проводят по поверхности брюшной стенки. Исследование помогает увидеть объём и форму мочевого пузыря, но при этом он должен быть наполнен. Метод имеет меньшую информативность в отношении структуры тканей органа.
  • Трансректальный. Специальный узкий датчик вводится в анальное отверстие, и обследование делается через прямую кишку. Метод даёт полную информацию относительно состояния и структуры тканей мочевого пузыря.
  • Трансвагинальный. Применяется в исследовании детородных органов у женщин, в том числе определяет состояние мочевого пузыря у беременных. Датчик «видит» воспаления стенок, вызванные инфекцией.
  • Трансуретальный. Датчик вводится в мочеиспускательный канал. Применяется крайне редко, потому что инструмент травмирует уретру, и процесс требует обезболивания. Метод позволяет оценить состояние мочеиспускательного канала.

Строение мочевого пузыря

Аппарат УЗИ «видит» мочевой пузырь насквозь. Орган представляет собой мышечный мешок округлой формы, состоящий из нескольких слоёв:

  • Внутренний слизистый слой — складчатый, но по мере наполнения складки разглаживаются, кроме складки возле мочеточника (чтобы не допустить вытекания мочи обратно). Слизистая оболочка очень чувствительна к инфекциям, попадающим в организм через мочеиспускательный канал.
  • Подслизистый слой находится между слизистой и мышечной оболочкой. Он изобилует нервными окончаниям и кровеностными сосудами, поэтому любое инородное тело (инфекция, камни, песок) вызывает ощущение жжения, частые позывы в туалет, тянущие боли.
  • Мышечный слой состоит из лежащих в три пласта гладких мышц, соединяемых в одну большую мышцу-сжиматель, отвечающую за выталкивание мочи наружу. Вокруг мочеточника мышцы образуют круговые сфинктеры — своеобразные клапаны, отвечающие за выход урины в мочеточник.
  • Серозный слой покрывает всю поверхность мочевого пузыря.

Форма мочевого пузыря на УЗИ: норма и патология

В норме мочевой пузырь имеет следующие характеристики: плоская круглая форма при пустом мочевом пузыре и грушевидная форма при наполненном.

На экране УЗИ-аппарата поперечный снимок визуализирует округлую форму органа, продольный снимок — яйцевидную. Любая деформация указывает на патологию:

  • воспаление или раковая опухоль на соседних органах приподнимает дно мочевого пузыря и сдавливает заднюю стенку;
  • аденома простаты поднимает дно, деформируя его контуры;
  • цистит также деформирует контуры, как и миома матки, беременность после 4-го месяца и камни.

Эхогенность мочевого пузыря

Эхогенность зависит от акустической сопротивляемости тканей: чем плотнее образование, тем выше эхогенность. Здоровый орган имеет анэхогенную структуру, что отражено на мониторе тёмным цветом. Внутри орган полый.

Кисты имеют небольшую эхогенность на фоне анэхогенной здоровой ткани мочевого пузыря. Самую высокую эхогенность имеют камни, которые также перемещаются при смене положения корпуса пациента.

  • Гиперэхогенность указывает на инородное тело (камни).
  • Повышенная эхогенность без акустической тени указывает на хронический цистит, акустическая тень при гиперэхогенности говорит об образовании камней в мочевом пузыре.
  • Повышенная эхогенность и неровные контуры указывают на возможные онкологическое новообразование.

Острый цистит характеризуется повышенной эхогенностью и утолщением стенки. На дне пузыря образуется эхопозитивный осадок из эритроцитов и лейкоцитов, а также солевых кристаллов. Осадок подвижен, он перемещается как только пациент поворачивается на другой бок.

Неравномерная эхогенность, сочетание гипер- и гипоэхогенности указывают на гнойно-воспалительный процесс в мочевом пузыре. Эндометриоз (разрастание слоя эндометрия внутри матки) в запущенных случаях приводит к заносу клеток эндометрия в мочевой пузырь. Это отображается на УЗИ утолщением стенки органа и эхогенными включениями.

Признаки эндометриоза схожи с симптомами рака мочевого пузыря, поэтому при подозрении на патологию требуется дополнительное исследование. А вот камни обладают высокой акустической плотностью. Они легко видны на фоне анэхогенной основы. Камни попадают из почек, заносимые потоком мочи. Песок и очень мелкие камни часто находятся в складках слизистой оболочки, поэтому для их определения более эффективным будет метод цитоскопии (эндоскопия мочевого пузыря).

Важные особенности. Рак сложно идентифицировать методом ультразвуковой диагностики. Однако любые опухоли хорошо видны на экране, но их природу следует уточнять другими методами (рентген, МРТ).

Объем и наполняемость мочевого пузыря

Объём мочевика составляет у мужчин 350-750 мл, у женщин — 250-550 мл.

Объём уменьшается в случае образования на стенках рубцов, которые в свою очередь возникают вследствие воспалений. Патологии развития соседних органов (миома матки, аденома простаты) также уменьшают объёмы мочевого пузыря.

После операций на органах брюшной полости (удаление аппендикса, операция на кишечнике) приводит к спайкам, которые уменьшают способность стенок мочевого пузыря к растяжению.

У беременных женщин орган сужается и вытягивается в длину. Его объём уменьшается, поэтому будущие мамы испытывают потребность в частому хождению в туалет.

Увеличение объёма мочевого пузыря возникает при переполнении его мочой, а такое происходит при закупорке мочеиспускательного канала камнем или опухолью, а также разрастании предстательной железы.

Толщина стенок, кальцинация и структура

Толщина стенок 2-4 мм, контуры ровные. Любое утолщение стенок говорит о патологических изменениях. Оно вызывается разными причинами.

  • Дивертикула (выпячивание) стенки приводит к тому, что урина сначала выходит из тела мочевого пузыря, а только потом из дивертикулы. Если в мешочке остаются остатки мочи, мешочек воспаляется, что приводит к локальному утолщению стенки.
  • Мочевой пузырь подвергается такому паразитному заболеванию, как шистосомозу. Оно вызывается паразитами-сосальщиками, которые откладывают яйца в стенки органа. Личинки погибают, но на месте их расположения возникает фиброз — разрастание соединительной ткани, приводящее к утолщению стенок.
  • При проблемах с предстательной железой возникает застой секреции, и на этом фоне образуются очаги кальцинации на стенках мочевого пузыря. Запущенная инфекция приводит к тому, что организм начинает бороться с ней сам, заключая в кальциевую оболочку.
  • С возрастом меняется структура мышечной оболочки органа, она деформируется и растягивается.

Опухоли также увеличивают толщину стенок. Раковые новообразования имеют неровные контуры, они обильно снабжены кровеносными сосудами, характеризуются повышенной эхогенностью. Доброкачественные опухоли имеют круглую или овальную форму, не снабжаются кровью.

Наполняемость мочевого пузыря

Наполняемость составляет около 50 мл в час. В норме настойчивые позывы к мочеиспусканию наступают при поступлении в мочевой пузырь не менее 250 мл урины. Т.о. за сутки человек ходит в туалет 5-7 раз. Если это происходит чаще, то можно говорить об инфекции или воспалении (цистите).

После мочеиспускания в норме должно оставаться не более 50 мл. Для этого мочевой пузырь проверяют на УЗИ дважды: сначала в наполненном состоянии, затем в опорожнённом. Если урины остаётся больше 50 мл, это говорит о проблемах с мочевыводящим каналом или мочеточником (полипы, деформация).

Исследование мочеиспускательного канала на УЗИ у мужчин

Мочеиспускательный канал исследуется как поверхностными линейными, так и полостными ковексными датчиками с частотой 7,5-15 МГц. В ультразвуковой диагностике существует три способа исследования уретрального канала:

  • Микционная эхоуретрография. Метод применяется в тех случаях, когда пациент страдает самопроизвольным мочеиспусканием. Суть метода такова: с помощью катетера канал снизу наполняется специальной жидкостью. Затем врач изучает ширину мочеиспускательного канала, состояние тканей, а также динамику мобильности шейки канала.
  • Ретроградная уретрография. Хорошо визуализирует переднюю часть уретрального канала. Врач на УЗИ-аппарате наблюдает за скоростью движения потока мочи и выявляет дивертикулы (выпячивания), повреждения структуры, спайки и воспаления.
  • Сочетанная встречная уретрография сочетает восходящий и нисходящий методы. В мочевой канал вводится препарат Урографин, который к тому же имеет антибактериальный эффект.

Эти методы применяются в отношении мужчин. У них более длинный уретральный канал, чем у женщин, однако не менее подвержен различным заболеваниям. С помощью ультразвуковой уретрографии выявляются различные врождённые пороки: эписпадия (частичное или полное расщепление стенки), гипоспадия (смещение мочеиспускательного канала), врождённые клапаны уретры, гипертрофия семенного бугорка (разрастание тканей этого рудимента), добавочный мочеиспускательный канал (вызывает недержание мочи).

Также ультразвуковая диагностика уретрального канала визуализирует редко встречающиеся патологии: уретроцеле (киста внутри канала), стриктура (сужение просвета), облитерация (разрастание тканей, вследствие чего перекрывается просвет канала), агенезия (отсутствие мочеиспускательного канала).

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter

Поделиться ссылкой:

Узи уретры у женщин — ZPPP


Диагностика и лечение уретрита, цистита и пиелонефрита

Уретрит, цистит, пиелонефрит относятся к инфекционным заболеваниям мочеполовой системы. Инфекция в выделительную систему человека может попасть как половым путём, так и из источников инфекциями, расположенных в самом организме человека. С этим связано столь широкое распространение мочеполовых болезней.

 У женщин и мужчин разное анатомическое строение мочевыводящих путей, с чем связаны некоторые особенности мочеполовых инфекций. Так, из-за того что уретра мужчины относительно длинная, сильная половину человечества более склонна к уретриту, реже – к циститу. Для женщин наоборот, более характерны восходящие инфекции мочеполовой системы, у них часто бывают циститы, пиелонефриты, а вот симптомы уретрита прекрасную половину человечества практически не беспокоят. Впрочем, все болезни мочеполовой сферы — цистит, уретрит лечение проходят примерно по одной и той же схеме. 

Мужская болезнь уретрит

 Уретрит — воспаление мочеиспускательного канала (уретры). Проявляется выраженным жжением при мочеиспускании, его учащением и частыми болезненными позывами. Из уретры выделяется гной, стенки канала воспаляются.

 Причины уретрита лежат в нарушении правил личной гигиены, кроме того, инфекция может попасть в мочеиспускательный канал половым путём или из очагов хронической инфекции в организме (даже из миндалин или незалеченных кариозных зубов). При подозрении на уретрит диагностика обычно возможна на основании характерных данных, полученных при осмотре больного, а также при анализе мочи и мазков с наружного отверстия мочеиспускательного канала. Кстати, для мочи при уретрите характерно большое количество лейкоцитов и отсутствие возбудителей заболевания. Среди возбудителей, которые могут быть причиной уретрита, ведущую роль играют кишечная палочка, уреаплазмы, гонококки, хламидии.

 Так или иначе, при подозрении на уретрит острый или уретрит хронический лечение непосредственно этого заболевание список медицинских мер не исчерпывает — следует обследовать другие органы мочеполовой системы. Мужчинам показано УЗИ простаты и мочевого пузыря, которое исключит возможное воспаление аденомы простаты и другие неприятные осложнения. Наиболее информативным считается трансректальное УЗИ простаты, которое позволяет врачу-узисту подобраться максимально близко к изучаемому органу.

 Больному полезно также провести УЗИ мошонки, чтобы убедиться в здоровье семенных желёз и канальцев, связывающих их с уретрой. В некоторых случаях возможно распространение воспаления на яички, что может привести к импотенции.  

Цистит

 Цистит – воспаление стенок мочевого пузыря. Может иметь как бактериальную, так и небактериальную природу. Среди причин, способных спровоцировать раздражение и воспаление стенок мочевого пузыря – наличие камней в мочеполовой системе, опухоли и полипы мочевого пузыря, застой мочи в нём. Также при подозрении на цистит уролог обязательно спросит, не было ли у вас переохлаждения и как вы относитесь к острой, пряной пище и копчёностям.

 Нередко причиной цистита у женщин становится нарушение правил личной гигиены. Как и в случае с уретритом, возможен занос инфекции в мочевой пузырь половым путём или из других очагов воспаления.

 Проявляется цистит частыми болезненными мочеиспусканиями, моча при этом мутная, розоватая. Часто это сопровождается болями и резями над лобком, которые усиливаются к концу мочеиспускания.

 Цистит может быть как острым, так и хроническим, в диагностическую программу входят анализы крови и мочи (в том числе бакпосев мочи), УЗИ мочевого пузыря. При хроническом цистите целесообразны цистография и цистоскопия. При цистите у мужчин целесообразно сделать УЗИ простаты и мочевого пузыря, чтобы определить причину воспаления.

Пиелонефрит

 Пиелонефритвоспаление лоханки почки. В большинстве случаев им страдают женщины, нередко заболевание начинается на последних месяцах беременности из-за застоя мочи, спровоцированного сдавлением мочеточников беременной маткой. Ещё одной причиной застойного пиелонефрита – на этот раз у мужчин, является сдавление уретры при аденоме предстательной железы. Также это заболевание может развиться вследствие заноса инфекции восходящим путём или из отдалённых оч

Пролапс уретры у женщин — Специалист по УЗИ

Пролапс или так называемое выпадение уретры является патологическим нарушением фиксации мочевыделительного канала. Опущение происходит по причине утраты эластичной структуры тканей уретры. Такая патология встречается зачастую у девочек-подростков либо женщин преклонного возраста.

Что становится причиной выпадения?

  • Потеря эластичности мышечной и соединительной ткани в области мочевого пузыря и мочеполового канала.
  • Больше двух перенесенных родов.
  • Систематическое недостаточное опорожнение кишечника.
  • Подростковый или, наоборот, пожилой возраст.
  • Увеличение массы тела.
  • Вынашивание и рождение крупного ребенка.
  • Частое поднятие и ношение тяжестей.
  • Травмирование мочеполовых органов.
  • Запущенная хроническая форма уретрита или цистита.
  • Гормональный дисбаланс.
  • Предшествующие раковые новообразования.
  • Заболевания почек.

Вернуться к оглавлению

Формы заболевания

В зависимости от степени выпадения мочеиспускательного канала выделяют полную и неполную формы. Полная форма предполагает симметричный с обеих сторон выворот слизистой поверхности уретры. При неполной форме выворота с одной из сторон наблюдается явное нарушение симметрии. Это означает видимые опущения нижней стенки уретры.

В зависимости от возраста, в котором у женщин возникает подобное нарушение, классифицируют препубертатную и постменопаузальную формы. Препубертатная форма характерна для девочек подросткового возраста, у которых все еще продолжается период полового созревания. Постменопаузальная форма преследует представительниц женского пола в период остановки менструального цикла.

Симптомы, характерные для пролапса

При опущении слизистой уретры наблюдается покраснение и отечность этого органа. Со временем сам мочевыводящий канал и внешние органы половой системы приобретают синеватый оттенок. Выворотный орган легко прощупывается. При запущенной форме заболевания в месте выпадения уретры, вследствие накопления инфекции начинаются воспалительные процессы. Прикосновение к слизистой вызывает болевые ощущения. К возможным симптомам относится кровоточивость опущенной области.

А также заболевание имеет вторичные симптомы, такие как:

  • затруднение процесса опорожнения мочевого пузыря;
  • присутствие кровяных примесей в выделяемой урине;
  • желание помочиться становится частым и навязчивым;
  • постоянное присутствие болевых ощущений в области мочеполовых органов;
  • недержание или задержка нормального оттока мочи;
  • объем урины уменьшается в связи с частыми позывами.

Вернуться к оглавлению

Как диагностируют заболевание?

  • Сбор данных для анамнеза, включающий опрос больного на наличие жалоб, болевых ощущений, изменений привычного цикла мочеиспускания. Сбор информации о перенесенных ранее заболеваниях, предшествующих родах и их особенностях.
  • Осмотр внешних половых органов, прощупывание уретры.
  • Введение катетера для отведения урины в мочевой пузырь. Если происходит процесс мочеиспускания, то это подтверждает пролапс уретры.
  • Исследование органа изнутри с помощью инструмента цистоскопа, который вводится в уринозный пузырь.
  • Биопсическое исследование тканей.
  • Проведение дифференциального теста с доброкачественным полипом или папилломой уретры.

Если женщина наблюдает у себя ряд симптомов, присущих подобной патологии, стоит немедленно обратиться за помощью к урологу или гинекологу.

Как проходит лечение патологии?

На начальных стадиях заболевания, при своевременном обращении к специалисту, проводится консервативное лечение выпадения уретры. При таком способе назначаются сидячие ванночки с добавлением отваров трав (ромашки, череды). Для устранения возможных инфекций и борьбы с воспалением рекомендуется прием антибиотиков. Назначается гормонотерапия для повышения уровня коллагена и эстрогена в организме. Проводится установка катетера для отделения урины сроком до 15 дней. Уретру фиксируют в необходимом положении.

При несвоевременном обращении за медицинской помощью или в случае неэффективности консервативной терапии, показано оперативное вмешательство. Это может быть фиксация уретры в нужной области путем оперирования. В других случаях на уретре создаются складки для устранения ее выпадения. Этот способ можно заменить удалением избыточной длины мочевыводящего канала.

Возможные осложнения при выпадении слизистой уретры у женщин

  • Развитие воспалительного процесса (уретрит).
  • Вероятно открытие кровотечения из уретры.
  • Рецидив заболевания.
  • Опущение уровня мочевика и его давление на слизистую мочеиспускательного канала.

Вернуться к оглавлению

Как предупредить развитие недуга?

В целях профилактики необходимо соблюдение здорового рациона. Обязательны к употреблению мясные, молочные продукты, каши, овощи и фрукты. Важно избегать употребления жирных, острых и соленых блюд. А также необходимо поддерживать тело в хорошей физической форме. Рекомендуется выполнение специальных физических упражнений для укрепления мышечной ткани тазовой области. Стоит ограничиться в поднятии и периодическом ношении тяжестей.

Мочеиспускательный канал в силу ряда причин, так же как и внутренние половые органы, может частично или полностью выпадать наружу. Такая патология встречается в редких случаях у 2-5% женщин и может выступать как осложнение пролапса мочевого пузыря и передней стенки влагалища.

Причины развития заболевания

Основным фактором, вызывающим пролапс уретры, является ослабление соединительной и мышечной ткани в парауретральной области, которое проявляется вследствие различного рода травм мочеполовой системы. Как правило, связочный аппарат ослабевает по причине многочисленных и тяжелых родов, при длительных «рабочих» перегрузках, а также во время занятий тяжелыми видами спорта. Выпадению мочеиспускательного канала могут способствовать хронические запоры, ослабление фасций парауретральной области на всех стадиях развития ожирения, травмирование уретры во время полового акта (когда ее выходное отверстие находится слишком близко от половой щели).

Ускорить развитие патологии могут и хронические воспалительные процессы, такие как уретрит (вирусное заболевание слизистой оболочки мочеиспускательного канала) или цистит (воспаление мочевого пузыря).

Вследствие гормональных нарушений при значительном снижении уровня женских половых гормонов также может возникать выпадение уретры.

Чем характерно развитие патологии у женщин

При выпадении слизистой уретры происходит ее отек и покраснение. Иногда орган может приобретать синюшный цвет, затрагивая и наружные половые органы. Как правило, при затяжном течении заболевания и несвоевременном лечении в патологической области развиваются инфекционные заболевания, слизистая кровоточит и болит.

Канал оттока мочи может выпадать полностью или частично. При этом происходит или выпадение канальца по всей длине или только нижней его части.

Подобный пролапс у женщин может развиваться в угрожающих формах не только в зрелом возрасте, но и у девочек до начала полового созревания. Это вызвано врожденными патологиями развития фасций мышечной ткани области малого таза и органов мочеполовой системы.

К характерным симптомам заболевания можно отнести:

  • Частые, иногда ложные, позывы к мочеиспусканию
  • Значительное учащение мочеиспускания
  • Проблемы с оттоком мочи – недержание или острая задержка
  • Сильные болевые ощущения, проявляющиеся не только при непосредственном мочеиспускании, но и при ходьбе, а также в сидячем положении
  • Частые выделения крови из мочеиспускательного канала и примесь ее в моче.

Постановка правильного диагноза

Выпадение уретры у женщин определяется при осмотре врачом-урологом после анализа имеющейся симптоматики и основных сведений о пациентке. Во время приема врач может поинтересоваться насколько давно женщина стала ощущать инородное образование в области мочеиспускательного канала, имеются ли кровянистые выделения из данной области, проблемы с мочеиспусканием, а также о перенесенных ранее родах и болезнях мочеполовой системы.

Для постановки правильного диагноза врач может провести катетеризацию, назначить цистоскопию и прохождение консультации у гинеколога.

Лечение заболевания

При пролапсе уретры у женщин может помочь консервативное лечение, в процессе которого назначаются сидячие ванны на основе травяных отваров череды или ромашки, антибактериальная терапия (для устранения инфекционных заболеваний), гормональные препараты с большим содержанием эстрогена. Врач производит вправление уретры и устанавливает специальный мочевыводящий катетер, имеющий большой диаметр на 10-15 дней.

Когда консервативные методы не спасают, следует прибегнуть к хирургическому вмешательству. Для фиксации уретры в анатомическом положении проводится уретропексия, пликация уретры и вагинального канала, в редких случаях удаление части мочеиспускательного канала.

Для профилактики выпадения слизистой уретры у женщин рекомендуется вести активный образ жизни, регулярно выполнять спортивные упражнения по укреплению тазовых мышц, принимать витаминизирующую пищу и не поднимать тяжести.

Аномальное отклонение, при котором наблюдается выход наружу части мочеиспускательного канала, классифицируется как выпадение слизистой уретры у женщин. Заболевание развивается на фоне структурных нарушений в спонгиозных тканях губчатого тела. Потеря эластичности, рыхлость жировой клетчатки приводят к опущению передней стенки влагалища и (птозу) мочевого пузыря. Патологические нарушения формируются под влиянием возраста, гормонального статуса, врожденных заболеваний.

Причины

Наиболее подвержены развитию аномалий представительницы женского пола, находящиеся в климактерическом периоде, и юные создания в расцвете полового созревания. Причина кроется в синтезе гормонов, в первом случае – идущем на убыль, во втором – интенсивно возрастающем.

Существует ряд предпосылок, усиливающих риски возникновения болезни:

  • травмирование мочеиспускательного канала во время врачебных процедур, обследований, прохождения камней, жесткого полового контакта;
  • хронические заболевания мочеполовой системы, сопровождающиеся воспалительными процессами;
  • чрезмерные физические нагрузки – повышенное внутрибрюшное давление вытесняет продольные складки слизистой оболочки;
  • неоднократные родоразрушения – нарушают гормональный фон, растягивают и травмируют стенки канала;
  • хронические нарушения функциональной способности кишечника с задержкой опорожнения;
  • избыточная масса тела, пожилой возраст ослабляют парауретральные фасции.

Не последнюю роль в проявлении слизистой наружу играет женская анатомия. Ширина и незначительная протяженность трубчатого органа мочевыделительной системы предрасполагают к развитию пролапса.

Симптоматические проявления

Выворот слизистой уретры у женщин сопровождается постоянной болью и жжением в области мочеиспускательного канала, особенно ощутим болевой синдром при ходьбе. Визуально, либо контактно определяется наличие выступившей складки. Припухшее образование имеет розовый или синюшный оттенок. Наблюдаются отечность и гиперемия половых органов, которые увеличиваются в размерах.

Ситуацию усугубляют расстройства мочеотделения. Настойчивые позывы к частому опорожнению заканчиваются затрудненным мочеиспусканием. Отмечается недержание мочи, а в самой жидкости обнаруживается кровяная примесь. Кровомазание прослеживается при контактном обследовании внешних половых органов, проявляется на нательном белье.

Видео: Опущение (выпадение) матки

Дивертикулы уретры у женщин

Оглавление
  1. Клинические проявления
  2. Диагностика дивертикулы уретры
  3. Показания для хирургического лечения
  4. Альтернативные методы лечения дивертикулов уретры
  5. Хирургическая техника иссечения дивертикула уретры
  6. Осложнения и результаты

Впервые дивертикул уретры у женщины был описан Hey в 1805 году (Hey W. Practical observations in surgery. 1805: 303). Несмотря на то, что истинная распространенность дивертикулов уретры неизвестна, считается, что в зависимости от популяции обследованных женщин дивертикулы уретры встречаются от 1,4% до 4%. Хотя дивертикулы уретры могут наблюдаться во всех возрастных группах, наиболее часто впервые дивертикул уретры выявляется на 30 - 50 года жизни.

Дивертикулы уретры происходят из стенки уретры и содержат фиброзную ткань с эпителием уретры. Хроническое воспаление приводит к потере эпителиального слоя и фиксации стенки дивертикула к подлежащим периуретральной фасции и передней стенки влагалища.

                                                                 

Точный механизм образования дивертикула уретры неизвестен. В редких случаях предполагается, что дивертикул уретры имеет врожденный характер. Более распространенной является теория, имеющая отношение к периуретральным железам. Обструкция выводных протоков этих желез приводит к их воспалению и абсцедированию. Прорыв абсцесса в просвет уретры в результате травмы (коитус, влагалищные роды) или некроза тканей приводит к образованию дивертикула уретры.

Осложнениями дивертикулов уретры у женщин являются инфекция (острый или хронический уретрит), образование камней и малигнизация. Малигнизация дивертикулов уретры встречается очень редко и не превышает 5% от всех новообразований уретры. В гистологической структуре новообразований дивертикулов уретры у женщин преобладает аденокарцинома - 61%, переходно-клеточный рак составляет 27%, плоскоклеточный рак 12%. То, что среди злокачественных новообразований дивертикулов уретры превалирует аденокарцинома, подтверждает гипотезу происхождения дивертикулов из «окклюзированных» периуретральных желез.

Запись на приём

Запишитесь на прием к урогинекологу по телефону 8(812)952-99-95 или заполнив форму online - администратор свяжется с Вами для подтверждения записи

Центр "Уроклиник" гарантирует полную конфиденциальность

Клинические проявления

Симптомы, которые могут встречаться при дивертикуле уретры крайне разнообразные.

Таблица 1.

Процентное выражение симптомов, встречающихся при дивертикулах уретры у 627 женщин (по результатам опубликованных работ)

Симптом

Частота в процентах

Среднее значение (процент)

Поллакиурия

31-83

56

Дизурия

32-73

55

Рецидивирующая инфекция

33-46

40

Пальпируемая болезненная опухоль в области уретры

12-63

35

Стрессовое недержание мочи

12-70

32

«Подтекание» мочи после мочеиспускания

3-65

27

Ургентность

8-40

25

Гематурия

7-26

17

Диспареуния

12-24

16

Гнойные выделения из уретры

2-31

12

Задержка мочи

3-7

4

Бессимптомное течение

2-11

6

Классический симптомокомплекс из трех D (дизурия, диспареуния, дриблинг - подтекание мочи после мочеиспускания) на самом деле не является достаточно распространенным. Преобладают такие симптомы как дисфункциональное мочеиспускание, недержание мочи и боль. Дифференциальный диагноз дивертикула уретры проводится с хроническим бактериальным циститом, интерстициальным циститом, воспалительными процессами в малом тазу, эндометриозом, неспецифическим и гонококковым уретритом, раком уротелия in situ, гиперактивностью детрузора, инфравезикальной обструкцией. От 2 до 11% дивертикулов уретры протекают бессимптомно и выявляются случайно при рутинном влагалищном исследовании.

Для диагностики дивертикула уретры необходимо осмотреть переднюю стенку влагалища. При пальпации передней стенки влагалища у больных с дивертикулом уретры можно выявить наличие болезненного образования и выделение гноя, мочи или крови из наружного отверстия уретры после надавливания на область дивертикула. Хотя считается, что размеры дивертикулов не коррелируют с наличием симптомов, многие авторы отмечают, что при больших дивертикулах (более 1 см) почти всегда выявляется болезненное образование при влагалищном исследовании. Уплотнение в области дивертикула подозрительно в плане малигнизации или наличия камня в дивертикуле. Кроме дивертикула уретры причинами пальпируемого образования в периуретральной области могут быть заболевания, которые подразделяются на две категории: эмбриональные и неопластические. К эмбриологическим относятся: абсцесс Скиниевой железы, киста Гартнерова протока, эктопическое уретероцеле, киста стенки влагалища. Неопластические процессы: карцинома уретры, периуретральная миома, гемангиома, уретральное варикоцеле, эндометриоз, метастазы в стенку влагалища.

Диагностика дивертикулы уретры

При обычной уретроцистоскопии осмотр женской уретры затруднен. Для того чтобы улучшить визуализацию нужно использовать женский уретроскоп, имеющий прямой конец (0° оптика) и круговую манжетку. Осмотр производят на фоне подачи жидкости через канал уретроцистоскопа. Пальпация уретры при введенном цистоскопе позволяет лучше оценить локализацию, размеры, и консистенцию дивертикула. Устье дивертикула может быть визуализировано при надавливании на область дивертикула на передней стенке влагалища. При этом в просвет уретры из соустья выделяется содержимое дивертикула (гной, кровь, мутная моча)

При подозрении на дивертикул уретры показана экскреторная урография, которая позволяет исключить эктопию устья мочеточника.

До внедрения МРИ микционная цистография рассматривалась многими как наилучший метод способный подтвердить наличие, размеры и форму дивертикула уретры. В настоящее время микционная цистография более не считается методом выбора в диагностике уретральных дивертикулов, поскольку она не обладает такой же чувствительностью как МРИ. Часто встречающиеся ложноотрицательные результаты при микционной цистографии обусловлены неполным наполнением дивертикула вследствие низкой скорости потока мочи, многокамерности дивертикула и узкого входа в дивертикул.

                                                

Микционная цистография при дивертикуле уретры.

Ретроградная уретрография с созданием в уретре положительного давления была разработана для диагностики дивертикулов уретры (Summit R.L., Stovall T.G. Urethral diverticula: evaluation by urethral pressure profilometry, cystourethroscopy and voiding cystourethgram // Obstet. Gynecol. -1992.- vol. 80.- P695-699, Davis H.J., Cian L.G, Positive pressure urethrogram: a new diagnostic method // J. Urol. - 1956. - Vol. 75. - P. 753-757). Её выполняют с помощью двухбаллонных катетеров Дэвиса или Траттнера (рис 2.), которые устанавливают в уретру таким образом, чтобы дистальный баллон располагался в области шейки мочевого пузыря. Дистальный, а потом проксимальный баллон раздувают, вводя в них по 20-30 мл воды, физиологического раствора или контрастного вещества. После того как оба баллона перекроют оба конца уретры, по третьему каналу вводят 4-7 мл 30% раствора контрастного вещества. В уретру оно поступает через отверстие расположенное на участке между баллонами. Вводимое под давлением контрастное вещество обтекает катетер и заполняет полость дивертикула. Катетеры Дэвиса и Траттнера трудно доступные и дороги.

Ретроградную уретрографию с положительным давлением можно выполнить с помощью модифицированного катетера Фолея (Рис. 3).

  

Катетер Фолея перевязывается толстой лигатурой дистальнее баллона, ниже баллона в его просвет вырезается отверстие. После проведения катетера в мочевой пузырь баллон раздувается и осуществляется умеренное натяжение катетера для перекрытия обратного тока жидкости в мочевой пузырь. Наружная часть катетера оборачивается губчатым материалом в области наружного отверстия уретры для перекрытия тока жидкости по ходу уретры. Затем вводится контрастное вещество для создания положительного давления в уретры и заполнения дивертикула.

УЗИ позволяет выявить как кисты, так и дивертикулы уретры. Однако дифференциальная диагностика этих заболеваний без визуализации устья дивертикула невозможна. Тем не менее, при обнаружении жидкостного образования, расположенного кзади от мочевого пузыря или ниже его, следует учитывать возможность наличия дивертикула уретры (Рис. 4 - многокамерный дивертикул проксимального отдела уретры с наличием соустья с просветом уретры ниже шейки мочевого пузыря)

Магниторезонансное исследование (МРИ) в настоящее время рассматривается как наилучший метод идентификации и изображения дивертикулов уретры у женщин. МРИ позволяет лучше, чем любых других методах получить изображение мягкотканых структур и деталей анатомического строения исследуемой области, даже если дивертикул имеет многокамерное строение и не связан с просветом уретры четко определяемым соустьем. Кроме того, МРИ является неинвазивным методом исследования, поскольку не требуется катетеризация уретры. По сравнению с окружающими тканями дивертикулы уретры выглядят как магниторезонансный сигнал высокой интенсивности на Т2 -взвешенных изображениях и низкой интенсивности сигналом при Т1 (Рис. 4).

  

Уродинамическое исследование показано пациенткам с наличием жалоб на стрессовое, ургентное или смешанное недержание мочи. Приблизительно у половины больных данные уродинамического исследования могут отличаться от нормы. Наличие детрузорной гиперактивности может влиять на субъективную оценку результатов хирургического лечения дивертикулов уретры и послеоперационные рекомендации лекарственной терапии. Уродинамическое исследование, а в особенности видеоуродинамика позволяет дифференцировать истинное стрессовое недержание мочи от так называемого «парадоксального» недержания мочи. Парадоксальное недержание связано с опорожнением содержимого дивертикула при стрессовых пробах, без потери мочи через шейку мочевого пузыря.

Классификация дивертикулов уретры основана на системе L/N/S/C3 . Эта классификация позволяет клиницисту оценить все факторы, относящиеся к наличию дивертикула уретры перед дивертикулэктомией. В представленной классификации буквенные обозначения расшифровываются следующим образом:

  • L - локализация (дистальная, средняя, проксимальная треть уретры с наличием или без распространения в сторону мочевого пузыря)
  • N - число (одиночный или множественные)
  • S - размер (в сантиметрах по двум измерениям)
  • C1 - конфигурация (простой, многокамерный, «складчатый»)
  • C2 - сообщение с уретрой (проксимальной, средней, дистальной третью)
  • С3 - удержание мочи.

При наблюдении 63 больных с дивертикулами уретры наиболее часто встречался одиночный (90%) одиночный, простой конфигурации (65%) дивертикул уретры.

В таблице 2 приведены обобщенные данные 65 пациенток с дивертикулом уретры по системе L/N/S/C3 (Leach G., L/N/C3: a proposed classification system for female urethral diverticula. Nweurourol. Urodynamics 1993; 12: 523-531

  • L - локализация (дистальная, средняя, проксимальная треть уретры с наличием или без распространения в сторону мочевого пузыря)
  • N - число (одиночный или множественные)
  • S - размер (в сантиметрах по двум измерениям)
  • C1 - конфигурация (простой, многокамерный, «складчатый»)
  • C2 - сообщение с уретрой (проксимальной, средней, дистальной третью)
  • С3 - удержание мочи.

Локализация

(L)

Число

(N)

Размер

(S)

Конфигурация

(С1)

Соустье с уретрой

(С2)

Удержание

(С3)

Ниже шейки мочевого пузыря (9)

Одиночный

(57)

0,2 - 6,0 см

Многокамерный (22)

Проксимальная уретра

(16)

«сухие» (26)

Проксимальная уретра

(7)

Множественные (6)

 

Простой (41)

Средняя уретра (35)

Стресс-недержание (30)

Средняя уретра (36)

   

«складчатый» (41)

Дистальная уретра

(12)

Ургентное недержание (3)

Дистальная уретра (11)

       

Смешанное недержание (4)

Показания для хирургического лечения

Дивертикулэктомия рекомендуется пациентам с симптоматическим течением дивертикула и/или при больших размерах дивертикула. У больных с абсцедированием дивертикула и отсутствием эффекта от антибиотикотерапии перед дивертикуэктомией показана трансвагинальная пункция и аспирация содержимого дивертикула. Дивертикулэктомия заключается в полном трансвагинальном иссечение дивертикула и ушивании влагалища тремя рядами швов в различных направлениях.

В ряде случаев между стенкой влагалища и уретрой размещается жировой лоскут на питающей ножке по методике Martius. Показаниями для этого метода хирургического лечения являются;

  • Фиброз и рубцы в периуретральной области
  • Перенесенная лучевая терапия в прошлом
  • Отсутствие или значительное натяжение периуретральной фасции
  • Рецидивные дивертикулы

Не рекомендуется одновременно с дивертикулэктомией выполнять коррекцию стрессового недержания мочи вследствие высокого риска рецидива недержания мочи, обструкции или эрозии уретры.

Вероятность развития стрессового недержания мочи оценивается с помощью уродинамического исследования и локализации дивертикула. Методом лечения стрессового недержания мочи после дивертикулэктомии является трансвагинальный слинг. Эта операция выполняется не ранее чем через 3 месяца после иссечения дивертикула.

Альтернативные методы лечения дивертикулов уретры

Lapides J (1979) описал метод лечения дивертикулов уретры, который заключался «открытием» дивертикула уретры в её просвет с помощью ножа-электорода. В модифицированной технике Lapides J используется детский резектоскоп 10 по Шарьеру с ножом Collins. Эндоскопическая дивертикулэктомия показана пациентам с первичным или рецидивным дивертикулом расположенным в дистальной части уретры. Цель операции состоит в создании широкого соустья дивертикула с просветом уретры для свободного дренирования полости дивертикула. Эндоскопическое лечение дивертикулов уретры расположенных в средней и проксимальной порции уретры не рекомендуется ввиду высокого риска развития недержания мочи после операции.

Spence and Duckett (1970) описали метод марсупилизации дивертикула посредством трансвагинального рассечения всех подлежащих тканей в проекции устья дивертикула.

                                                    

                                                                

Слизистая влагалища и уретры сближаются непрерывным абсорбируемым швом с оставлением катетера Фолея в мочевом пузыре на 2-3 дня. Этот метод лечения допустим только при локализации дивертикулов в дистальной трети уретры, поскольку марсупиализация дивертикулов расположенных в средней и проксимальной части уретры почти в 100% случаях закончиться недержанием мочи. К другим осложнениям марсупиализации дивертикулов относятся рецидивы дивертикула, «влагалищное» мочеиспускание, «разбрызгивание» струи мочи при мочеиспускании.

К редко используемым методам лечения дивертикулов относятся:

  • Инцизия и заполнение полости дивертикула целлюлозой (Oxycel, Gelfoam)
  • Парциальная абляция дивертикула и трансвагинальное ушивание устья дивертикула

Хирургическая техника иссечения дивертикула уретры

Вечером и утром накануне операции влагалище обрабатывается раствором бетадина. Поскольку в большинстве случаев содержимое дивертикула, инфицированное или гнойное антибиотикотерапия начинается за неделю до планируемой операции. В день операции переходят на парентеральное введение антибиотиков. Нижние конечности бинтуются эластичным бинтом или что лучше применяется периодическая пневматическая компрессия. После анестезии пациентка располагается в модифицированное дорсальной литотомической позиции на урогинекологическом кресле. Влагалище и нижние отделы живота драпируются операционным бельём с изоляцией прямой кишки от операционного поля.

В мочевой пузырь по уретре вводится катетер Фолея 14 с 5-7 мл воды в баллоне. После гидропрепаровки передней стенки влагалища выполняется U - образный разрез слизистой, верхушка которого направлена к дивертикулу.

Большинство хирургов, занимающихся лечением дивертикулов уретры предпочитают ушивание трехрядным швом после иссечения дивертикула. Причем направление швов не должно быть в одном направлении для предотвращения образования уретровлагалищных свищей. Лоскут слизистой передней стенки влагалища остро отсепаровывается по направлению к шейке мочевого пузыря. Важно проводить диссекцию тканей в правильном слое, ориентирами которого служит блестящая белесоватая поверхность стенки влагалища. Диссекция вне этого слоя приводит к «ранней» перфорации периуретральной фасции или самого дивертикула, что затрудняет дальнейшее выделение дивертикула уретры. Сохранение периуретральной фасции необходимо ля наложения второго ряда швов между уретрой и стенкой влагалища при ушивании раны.

                                               

                                                   

  

Рисунок 6. Техника дивертикулэктомии. А- перевернутый U- образный разрез и диссекция передней стенки влагалища, В и С - после поперечного разреза периуретральной фасции передний и задний листок мобилизуются, обнажая подлежащий дивертикул, D - после иссечения дивертикула образовался большой дефект задней стенки уретры, Е - рана ушита, видно направление швов подлежащих слоев.

Дивертикул уретры становиться видимым невооруженным взглядом, после того как слизистая влагалища отсепарована книзу. Следующим этапом является рассечение периуретральной фасции в поперечном направлении, по волокнами которой лежит дивертикул. Диссекция вновь выполняется остро в слое между фасцией и стенкой дивертикула. Снова надо помнить о том, что диссекция не должна производиться глубоко, чтобы избежать преждевременного вскрытия стенки дивертикула. Правильно выполненное разделение тканей на этом этапе придает вид ране похожей на открытую книгу с четко видимым дивертикулом. Далее проводится выделение дивертикула до выявления места соустья со стенкой уретры. В редких случаях, когда невозможно четко идентифицировать соустье на этом этапе выполняется уретроскопия. Следующим этапом является полное иссечение дивертикула, включая стенку уретры в области соустья. В результате образуется достаточно большой дефект задней стенки уретры. В случаях многокамерного дивертикула нужно убедиться, что все стенки дивертикула иссечены для профилактики возможного рецидива. Но с другой стороны следует избегать избыточного иссечения стенки уретры.

Дефект стенки уретры ушивается без натяжения в вертикальном направлении непрерывным 4/0 швом (PGA), начиная с проксимального угла раны. При этом в шов захватываются все слои стенки уретры. Герметичный шов уретры позволяет избежать экстравазации мочи в операционную рану после операции. Периуретральная фасция ушивается в поперечном направлении непрерывным швом 3/0 (PGA). Швы накладываются таким образом, чтобы не создавать пустых пространств по периуретральной фасцией. В некоторых случаях требуется использование лоскута Martius для закрытия пространства между периуретральной фасцией и слизистой влагалища. Как уже ранее отмечалось одновременная коррекция стрессового недержания мочи не применяется в виду высокого риска рецидива недержания мочи. Передняя стенка влагалища ушивается непрерывным швом 2/0. Таким образом, рана ушита тремя слоями швов: уретра - вертикально, периуретральная фасция горизонтально и стенка влагалища по направлению разреза. Влагалище рыхло тампонируется тампоном смоченным бетадином.

В послеоперационном периоде антибиотики вводятся парентерально в течение 24 часов с переходом в дальнейшем на пероральный прием вплоть до удаления катетера. Для предотвращения спазмов мочевого пузыря в ответ на катетер Фолея назначаются свечи с белладонной или антимускариновые препараты (дриптан, спазмекс, детрузитол). Тампон из влагалища удаляется на следующее утро после операции. Осмотр влагалища в зеркалах выполняется на 7-10 день. На 10 день после удаления катетера Фолея через установленную во время операции цистостому выполняется микционная цистография. За день до рентгенологического исследования антимускариновые препараты отменяются. Если отмечается экстравазация контрастного раствора за пределы уретры (до 50% больных), катетер Фолея не возвращается и цистограмма повторяется через 7-10 дней. Если экстравазации нет пациентка, самостоятельно опорожняет мочевой пузырь и при объёме остаточной мочи менее 100 мл надлобковый дренаж удаляется. Периодическая катетеризация не рекомендуется ввиду опасности повреждения области швов уретры.

Осложнения и результаты

Дивертикул уретры может рецидивировать при неполном иссечении его стенки или области соустья. Рецидива дивертикула можно избежать посредством детальной предоперационной оценки и четкого представления о структуре дивертикула (система L/N/S/C3). Также для предотвращения рецидива необходимо ушивать рану без образования «мертвых» пространств и полостей.

Наличие рецидива определяется по жалобам, пальпируемому под уретрой образованию и рецидивирующей ИМП. При лечении рецидивных дивертикулов применяется лоскут Martius. Дистальные рецидивные дивертикулы небольших размеров могут быть успешно устранены трансуретральным методом или операцией Спенса (марсупиализация)

Уретровлагалищные свищи хорошо известное осложнение хирургического лечения дивертикулов уретры. Причиной образования свищей является нарушение техники операции, т.е. выполнение вертикальных разрезов слизистой влагалища и уретры и ушивание раны в уретры и влагалища в одном направлении. Ушивание уретровлагалищного свища рекомендуется не ранее чем через 4 месяца с использованием лоскута Martius.

                                                 

 

Повреждения мочевого пузыря возможны при дивертикулах больших размеров распространяющихся под мочевой пузырь. В результате может сформироваться пузырно-влагалищный свищ. Лечение такого осложнение проводится аналогично со свищами другой этиологии.

Недержание мочи, возникшее после операции может иметь следующий характер:

  • Постоянное недержание
  • De novo стрессовое недержание
  • Парадоксальное недержание вследствие рецидива дивертикула
  • Уретровлагалищный или пузырно-влагалищный свищ
  • Детрузорная гиперактивность

Лечение недержания мочи зависит от причины вызвавшей это недержание.

Ирритативные симптомы (нарушения в фазе накопления) могут быть связана либо с ИМП, либо с дисфункцией мочевого пузыря. У трети больных с наличием детрузорной гиперактивности до операции она сохраняется после иссечения дивертикула. Так называемая вновь возникшая детрузорная гиперактивность наиболее часто связана с инфравезикальной обструкцией.

Стриктуры уретры обусловлены широким иссечением её задней стенки. Ушивание уретры на катетере Фолея 14 позволяет избежать этого осложнения.

Суммарные данные о результатах хирургического лечения дивертикулов представлены в следующей таблице.

Осложнения

Частота по опубликованным данным

Рецидив дивертикула

1-25%

Уретровлагалищный свищ

0,9 - 8,3%

Стрессовое недержание мочи

1,7 - 100%

Рецидивирующая ИМП

7,1 - 31,3%

Стриктуры уретры

1,7 - 5,2%

поделиться рассказать поделиться разместить

Комплексное ультразвуковое исследование уретры и мочевого пузыря в дифференциальной диагностике недержания мочи при напряжении у женщин

1. Акунц, К.Б. Атлас оперативной гинекологии / К.Б. Акунц. М.: Медицина, 1998. - 218 с.

2. Аль-Шукри, С.Х. Гиперактивность мочевого пузыря: патогенез,диагностика, лечение / С.Х. Аль-Шукри // Современные методы лекарственной терапии урологических заболеваний: тезисы Международного симпозиума. —Ярославль, 2001. — С. 14-21.

3. Аляев, Ю.Г. Виды недержание мочи в климактерии / Ю.Г. Аляев, В.Е. Балан, З.К. Гаджиева // Материалы пленума правления Российского Общества урологов. Ярославль, 2001. С. 147.

4. Атабеков, Д.Н. Транспозиция дна мочевого пузыря как физиологический метод лечения недержания мочи у женщин / Д.Н. Атабеков // Нов. хир. архив. 1927. - Т. 13; Кн. 1 - С. 133-134.

5. Атабеков, Д.Н. Очерки по урогинекологии / Д.Н. Атабеков. М., Медицина, 1963. - 111с.

6. Афанасьев, М.Б. Ультразвуковая семиотика некоторых урогинекологических заболеваний / М.Б. Афанасьев: автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 1995. 25 С.

7. Балан, В.Е. Урогенитальные расстройства в климактерии (клиника, диагностика, заместительная гормонотерапия) / В.Е. Балан: автореф. дис. . д-ра мед. наук. — М., 1998. — 48 с.

8. Балан, В.Е. Нарушения мочеиспускания в климактерии и принципы их лечения / В.Е. Балан // РМЖ. 2000. - Т. 8; № 7. - С. 108.

9. Балан, В.Е. Принципы заместительной гормонотерапии урогенитальных расстройств / В.Е. Балан. Consilium Medicum. - 2003. - № 7. -С.5.

10. Бахаев, B.B. Выпадение половых органов у женщин: этиология и патогенез / В.В. Бахаев, B.C. Горин // Акушерство и гинекология 2009- №3-С.7-10.

11. Бахаев, B.B. Пролапс гениталий у женщин: методы лечения / В.В. Бахаев, B.C. Горин, В.В. Степанов// Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии.- 2009 Т.8; № 4- С.62-68.

12. Бахаев, В.В. Рабочая классификация пролапса гениталий у женщин /

13. B.В. Бахаев и др. // Журн. акушерства и женских болезней. 2009.- Т. LVIII; вып.5.- С. 18-20.

14. Беженарь, В.Ф. Осложнения, возникающие при хирургическом лечении пролапса тазовых органов с использованием системы Prolift / В.Ф. Беженарь и др. // Журн. акушерства и женских болезней 2009- Т. LVIII, вып. 5. - С. 25-26.

15. Беженарь, В.Ф. Методы хирургического лечения ректоцеле у женщин при опущении и выпадении внутренних половых органов / В.Ф. Беженарь, Е.В. Богатырева // Журн. акушерства и женских болезней. 2009 - T.LVIII, вып.2.1. C.16-21.

16. Буянова, С.Н. Операция TVT в гинекологической практике / С.Н. Буянова, A.A. Попов, В.Д. Петрова // Акуш. и гин. — 2004. — № 1. — С. 36-39.

17. Головко, С.Ю. Современные методы диагностики и оперативного лечения стрессового недержания мочи у женщин / С.Ю. Головко: дис. канд. .мед. наук. Ростов-на-Дону, 2000. - 155 с.

18. Горбенко, О.Ю. Этиология, патогенез, классификация, диагностика и хирургическое лечение опущения внутренних половых органов / О.Ю. Горбенко и др. // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии 2008 - Т. 7; № 6-С. 68-75.

19. Глухов, Е.Ю Опыт применения синтетических материалов в хирургии генитального пролапса и стрессового недержания мочи / Е.Ю. Глухов, Е.Э. Плотко, Э.Л. Мамин // Росс, вестн. Акушерства и гинекологии. 2008. -Спецвыпуск. — С. 14-15.

20. Дивакова, Т.С. Пролапс внутренних половых органов и стрессовое недержание мочи у женщин: патогенез, клиника, диагностика, современные подходы к лечению / Т.С. Дивакова, Е.А. Мицкевич// Репродуктивное здоровье в Беларуси. 2009. - № 5.- С.21-37.

21. Кан, Д.В. Некоторые аспекты диагностики недержания мочи при напряжении у женщин / Д.В. Кан, JI.M. Гумин, Ю.М. Захматов // Актуальные вопр. урол. Алма-Ата, 1981.-С. 121-124.

22. Кан, Д.В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии / Д.В. Кан. М., 1986.-303с.

23. Кан, Д.В. Диагностика и лечение недержания мочи при напряжении у женщин / Д.В. Канн, О.Б. Лоран, Б.В. Еремин: метод, разработки ММСИ им. Семашко. М., 1987. - 55 с.

24. Краснопольский, В.И. Диагностика и выбор метода хирургической коррекции недержания мочи при пролапсе гениталий у женщин / В.И. Краснопольский, С.Н. Буянова // Акуш. и гин. — 2000. — № 1. — С. 29-32.

25. Краснопольский, В.И. Возможности и перспективы малоинвазивныхметодов коррекции стрессового недержания мочи / В.И. Краснопольский, A.A.

26. Попов // Журн. акуш. и жен. бол. — 2000. — № 4. — С. 23-25.95

27. Краснопольский, В.И. Синтетические материалы в хирургии тазового дна / В.И. Краснопольский, A.A. Попов, С.Н. Буянова // Акуш. и гин. 2003. -№6.-С. 36—38.

28. Краснопольский, В.И. Трехлетний опыт применения системы Prolift для коррекции генитального пролапса / В.И. Краснопольский, A.A. Попов, Т.Н. Мананникова // Рос. вестн. акушерства и гинекологии. 2008. - Спецвыпуск. -С 33—36.

29. Краснопольский, В.И. Трехлетний опыт применения системы Prolift для коррекции генитального пролапса / В.И. Краснопольский, A.A. Попов, Т.Н. Мананникова // Рос. вестн. акушерства и гинекологии. 2008. - Спецвыпуск. -С 33—36.

30. Краснопольский, В.И. Возможности ультразвуковой визуализации анатомии и патологии тазового дна / В.И. Краснопольский, Л.И. Титченко, С.Н. Буянова // Российский вестник акушера-гинеколога. 2009. - № 5. - 112 с.

31. Краснопольский, В.И. Возможности ультразвуковой визуализации анатомии и патологии тазового дна / В.И. Краснопольский и др. // Рос. вестн. акушера-гинеколога 2009.- № 5 - С.64-68.

32. Кулаков, В.И. Недержание мочи у женщин: новые возможности в диагностике и лечении / В.И. Кулаков, H.A. Аполихина // Гинекология. — 2004. — Т. 4; № 3. — С. 103-105.

33. Ледина, A.B. Комплексное лечение и профилактика эстрогензависимых урогенитальных расстройств: клинические аспекты и фармакоэкономический анализ. Фармакоэкономика / A.B. Ледина, А.Ю. Куликов. 2009. - № 1.-С. 13-18.

34. Лопаткин, H.A. Руководство по урологии / H.A. Лопаткин. М.:

35. Медицина, 1998. Том 3; Часть 1. - С. 148-164.96

36. Ледина, A.B. Императивное недержание мочи / A.B. Ледина, А.Ю. // Материалы пленума правления Российского общества урологов -Ярославль. -2001.-С. 5.

37. Лоран, О.Б. Операция Раза в лечении недержания мочи при напряжении у женщин / О.Б. Лоран, Д.Ю. Пушкарь, В.В. Дьяков // Урол. и нефр. 1996. - № 1. - С. 37-41.

38. Лоран, О.Б. Оперативное лечение недержания мочи при напряжении у женщин с использованием трубчатого лоскута из влагалища / О.Б. Лоран, Д.Ю. Пушкарь, Г.А. Лабазанов // Урол. и нефрол. 1996. - № 5. - С. 19-21.

39. Лоран, О.Б. Перспективы использования трупных трансплантатов у больных недержанием мочи при напряжении / О.Б. Лоран, Д.Ю. Пушкарь, Ю.М. Бебуров // Журнал акушерства и женских болезней. 2000. — Вып.1. - С. 24-26.

40. Лоран, О.Б. Эпидемиология, этиология, патогенез, диагностика недержания мочи / О.Б. Лоран // Материалы Пленума Правления Российского общества урологов. — М., 2001. — С. 21—41.

41. Лоран, О.Б. Применение биоматериалов при слинговых операциях по поводу стрессового недержания мочи у женщин / О.Б. Лоран, Л.А. Синякова, В.К. Шишло // Здоровье столицы: материалы IV Московской ассамблеи. М. -2004.- С. 100.

42. Лоран, О.Б. Опыт применения петлевых операций при стрессовом недержании мочи у женщин с артифициальной уретрой / О.Б. Лоран, A.B. Серегин, A.B. Дементьева // Здоровье столицы: материалы III Московской ассамблеи. М. - 2004. - С. 101.

43. Лоран, О.Б. Современные методы лечения недержания мочи и пролапса органов малого таза: Пособие для врачей / О.Б. Лоран и др..— М., 2006. С.44.

44. Мазо, Е.Б. Гиперактивный мочевой пузырь / Е.Б. Мазо, Г.Г. Кривобородов. — М.: ВЕЧЕ, 2002. —160 с.

45. Макаева, 3.3. Особенности пролапса гениталий у женщин репродуктивного возраста: автореф. .дис. канд. мед. наук : 14.00.01 / 3.3. Макаева М., 2005. - С.21.

46. Макрушина, Н.В. Ультразвуковая диагностика недостаточности мышц тазового дна в доклиническую стадию заболевания / Н.В. Макрушина, И.Р. Кузина, В.В. Бахаев // Невский форум 2008. - № 2. - С. 64.

47. Макрушина, Н.В. Изменение ультразвуковых показателей уровезикального комплекса после пластической операции на мышцах тазового дна / Н.В. Макрушина, И.Р. Кузина, В.В. Бахаев // Невский форум 2008. - № 2.-С. 65-66.

48. Макрушина, Н.В. Ультразвуковые признаки недостаточности мышц тазового дна у женщин / Н.В. Макрушина, Е.Д. Фастыковская // Сборник материалов к юбилею МЛПУ ГКБ №1 г. Новокузнецка. Новокузнецк, 2011. -С. 101.

49. Макрушина, Н.В. Ультразвуковая диагностика недостаточности мышц тазового дна у женщин / Н.В. Макрушина, Е.Д. Фастыковская // Сиб. мед. журнал. 2012. - № 3. - С.61-67.f

50. Муравьева, Т.Г. Анатомо-функциональное обоснование выбора метода хирургической коррекции цистоцеле у гинекологических больных: Автореф. дис. . канд. мед. наук. / Т.Г. Муравьева. -М., 2006. -23с.

51. Гинекология: Национальное руководство / Под ред. В.И. Кулакова, И.Б. Манухина, Г.М. Савельевой. М: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - С. 857—858.

52. Нестеров, Ф.В. Материалы IX Всероссийского научного форума «Мать и дитя» / Ф.В. Нестеров, А.Т. Худяев, З.М. Кривоногова- М., 2007.-С.474-475.

53. Новикова, В.А. Комплексная терапия атрофии урогенитального тракта у женщин пременопаузального периода с преждевременной недостаточностью функции яичников / В.А. Новикова, O.K. Федорович, Э.Г. Атанесян. ОРЖИН. -2008.-№7.-С. 14-16.

54. Овсянникова, Т.В. Местная терапия урогенитальных нарушений в пери- и постменопаузе / Т.В. Овсянникова, И.О. Макаров, Е.И. Боровкова. -Акушерство, гинекология и репродукция. 2010. - № 3. — С. 25-28.

55. Ott Д. Оперативная гинекология / Д. Отг // СПб., 1914. С. 269-293.

56. Переверзев, A.C. Актуальные проблемы оперативной урогинекологии / A.C. Переверзев // Современные проблемы урологии. Харьков, 1998. - С. 329.

57. Переверзев, A.C. Клиническая урогинекология / A.C. Переверзев. -Харьков: Факт. 2000. - 365 с.

58. Петрова, В.Д. Недержание мочи у женщин (этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение): автореф. дис. .доктора мед. наук.: спец. 14.00.01 / Петрова Вера Дмитриевна; Моск. обл. НИИ акушерства и гинекологии. М., 2005. - 48 с.

59. Попов, A.A. Сравнительная оценка результатов лапароскопическойсакровагинопексии и вагинальной экстраперитонеальной вагинопексии99

60. PROLIFT) в лечении генитального пролапса / А.А. Попов, В.Д. Петрова, Г.Г. Шагинян // Журн. акуш. и жен болезней. 2006, Спецвыпуск. - С. 83.

61. Пушкарь, Д.Ю. Функциональное состояние нижних мочевых путей после радикальных операций на матке: дис. канд. . мед. наук / Д.Ю. Пушкарь. -М., 1990.- 123 с.

62. Пушкарь, Д-Ю. Диагностическая ценность комбинированного уродинамического исследования при различных формах недержания мочи у женщин / Д.Ю. Пушкарь, О.Б. Лоран, J1.M. Гумин // Урол. и нефрол. 1996. -№ 4. - С.21-24.

63. Пушкарь, Д.Ю. Диагностика и лечение сложных и комбинированных форм недержания мочи у женщин: автореф. дис. . д-ра мед. наук / Д.Ю. Пушкарь. М., 1996. 34 с.

64. Пушкарь, Д.Ю. Уродинамические исследования в диагностике различных форм недержание мочи / Д.Ю. Пушкарь, К.П. Тевлин, О.Б. Щавелева // Современные проблемы урогинекологии: материалы Российской конференции. СПб, 2000. - С. 38-39.

65. Пушкарь, Д.Ю. Использование свободной проленовой петли при, различных типах стрессового недержания мочиу женщин / Д.Ю. Пушкарь, Э.Я. Бенизри, Д.А. Шамов // Материалы пленума правления Российского Общества урологов. Ярославль, 2001. - С. 143-144.

66. Пушкарь, Д.Ю. Недержание мочи у женщин: классификация и современные возможности оперативного лечения / Д.Ю. Пушкарь // Материалы пленума правления Российского Общества урологов. Ярославль, 2001. - С.54-70.

67. Пушкарь, Д.Ю. Диагностика и лечение недержания мочи при напряжении у женщин / Д.Ю. Пушкарь, К.П. Тевлин // Consilium medicum. 2001. Т. 3;№ 7. -С. 322-325.

68. Пушкарь, Д.Ю. Гиперактивный мочевой пузырь у женщин / Д.Ю. Пушкарь. — М.: МедПрессИнформ, 2003. — 230 с.

69. Радзинский, В.Е. Перинеология / В.Е. Радзинский- М., 2006 336с.100

70. Радзинский, В.Е. Осложнения лечения пролапса тазовых органов с использованием системы Prolift / В.Е. Радзинский, Л .Я. Салимова,Д.Н. Субботин // Рос вестн. акушера-гинеколога. 2008. - Спецвыпуск. - С. 66.

71. Ромих, В.В. Фармакотерапия гиперактивного мочевого пузыря / В.В. Ромих, А.В. Сивков // Consilium Medicum. — 2002. — Т. 4, № 7. — С. 5-8.

72. Ромих, В.В., Сивков А.В. Современные аспекты применения уро-динамических исследований в урогинекологии / В.В. Ромих, А.В. Сивков // Ibid. — 2004. — Т. 6; № 7. — С. 4-7.

73. Русина, Е.И. Клинико-фенотипические и генеалогические особенности проявлений дисплазии соединительной ткани у пациенток с пролапсом тазовых органов / Е.И. Русина, М.В. Кречмар, В.Ф. Беженарь // Рос вестн акуш-гин. -2008. Спецвыпуск. - С. 67.

74. Савицкий, Г.А. Недержание мочи в связи с напряжением у женщин / Г.А. Савицкий, А. Г. Савицкий. СПб: ЭЛБИ, 2000. -136 с.

75. Салов, П.П. Недержание мочи / П.П. Салов. Новосибирск, 2001. - С. 62-67.

76. Сергиенко, В.И. Топографическая анатомия и оперативная хирургия / В.И. Сергиенко, Э.А. Петросян, И.В. Фраучи. М.: ГОЭТАР-Медиа, Т. 2. -2005. -592 с.

77. Серов, В.Н. Терапия урогенитальных расстройств, обусловленных дефицитом эстрогенов / В.Н. Серов. // Акушерство, гинекология и репродукция. -2010. № 1.-С. 21-35.

78. Смольнова, Т.Ю. Дисплазия соединительной ткани как одна из возможных причин недержания мочи у женщин с пролапсом гениталий Т.Ю.

79. Смольнова, С.Н. Буянова, C.B. Савельев // Урология. — 2001. — № 2. — С. 25-30.

80. Смольнова, Т.Ю. Особенности микроциркуляции при опущении и выпадении внутренних половых органов у женщин репродуктивного возраста / Т.Ю. Смольнова, JI.B. Адамян, В.В. Сидоров // Акушерство и гинекология2007.-№ 1— С.39-44.

81. Стрижакова, М.А. Современные подходы к диагностике и хирургическому лечению опущения женских половых органов: автореф. дис. .докт. мед. наук. М., 2001. - 43 с.

82. Тарабанова, О.В. Результаты применения синтетических материалов при коррекции пролапса гениталий / О.В. Тарабанова и др. // Журн. акушерства и женских болезней. 2007 - T.LVI; вып.2. - С. 19-23.

83. Тарасов, Н.И. Выбор метода оперативного лечения пролапса гениталий у женщин / Н.И. Тарасов, В.И. Миронов, A.C. Шульгин // Урология2008,- № 6 — С.33-37.

84. Тевлин, К.П. Функция нижних мочевых путей у женщин после хирургической коррекции недержания мочи: дис. канд. . мед. наук / К.П. Тевлин.-М., 1998. 112 с.

85. Тетрадов, А.Н. Недержания мочи при напряжении у женщин / А.Н. Тетрадов. Кишенев, 1968. - С. 206.

86. Тотчиев, Г.Ф. Гинекологическое здоровье и качество жизни женщин после хирургической коррекции пролапса гениталий: автореф. дис. . д-ра мед. наук: 14.00.01 / Г.Ф. Тотчиев. М., 2006. - С. 41.

87. Фигурнов, K.M. Об анатомических основаниях рациональной операции при недержании мочи у женщин: дис. . докг. мед. наук / K.M. Фигурнов. Петроград. 1923. С. 33.

88. Фигурнов, K.M. О недержании мочи у женщин, как следствие родовой травмы и методы его лечения / K.M. Фигурнов. — JI. 1959. С. 46.

89. Чечнева, М.А. Ультразвуковое исследование в диагностическомалгоритме стрессовой инконтиненции / М.А. Чечнева, A.A. Попов, В.Д.102

90. Петрова // Недержание мочи у женщин: диагностика, лечение, результаты: тезисы II Росс, научно-практ. конф. СПб., 2001. - С.86-87.

91. Шалаев, О.Н. Экстраперитонеальный неофасциогенез у женщин репродуктивного возраста / О.Н. Шалаев, П.В. Царьков, Т.Б. Васильева //,. Рос вестн акуш-гин. 2008. - Спецвыпуск. - С. 69.

92. Ширшов, Д.И. К вопросу об оперативном лечении выпадений матки и влагалища / Д.И. Ширшов // Журн. акуш. и женских болезней. 1912. - Т.27; № 10.-С. 1243-1250.

93. Abrams, P. The standardization of lower urinary tract function recommended by the International Continence Society / P. Abrams, J.G. Blaivas, S.L. Stan-ton // Int Urogynecol J. 1990. - N 1. - P. 45-58.

94. Abrams, P. Urodynamics / P. Abrams. London: Springier, 1997. - 217p.

95. Alcalay, M. Burch colposuspension: a 10-20 year follow up / M. Alcalay, A. Monga, S.L. Stanton // Br J. Obstet. Gynaecol. 1995. - № 102. - P. 740-745.

96. Amman, K. Intestinal neuronal dysplasia in adults as a cause of chronic constipation: morphometric characterization of colon innervation / K. Amman, F. Stoss, W. Meier-Ruge // Chirurg. 1999. - Vol. 6; N 70(7). - P. 771.

97. Balair, G. Retropubic cystourethropexy: is it an obstructive procedure? / G. Balair, J. Tessier, P. E. Bertrand // J. Urol. 1997. -Vol.158; № 2. - P. 533-538.

98. Beer, M. Surgical techniques for vault prolapse: a review of literature / M. Beer, A. Kuhn // Eur J Obst Gynec Reprod Biol. 2005. - Vol. 119. - P. 144—155.

99. Biller, D.H. Vaginal vault prolapse: identification and surgical options / D. H. Biller, G.W. Daliva // Cleve Clin J Med. 2005. - Vol. 72. - P. 1—8.

100. Brown, J.S. Urinary incontinence in older women: who is at risk? Study of Osteoporotic Fractures research Group / J.S. Brown, D.G. Seeley, J. Fong // Obstet Gynecol. 1996. - Vol. 87(5 pt I). - P. 715 - 721.

101. Brown, J.S. Prevalence of urinary incontinence and associated risk factorsin postmenopausal women. Heart and Estrogen / J.S. Brown, D. Grady,

102. J.G.Ouslander // Progestin replacement Study (HERS) research Group. Obstet

103. Gynecol. 1999. - Vol. 94(10). - P. 66 - 70.103

104. Brown, J.S. Comorbidities associated with overactive bladder / J.S. Brown, W.F. McGhan, S. Chokroverty // Am. J. Manag. Care. 2000. - Vol. 6; Suppl. 11.- P. 574-579.

105. Bump, R.C. Obesity and lower urinary tract function in women: affect of surgically induced weight loss / R.C. Bump, H.J. Sugerman, J.A. Fant // Am. J. Obstet Gynecol. 1992. - Vol. 167(2). P. 393 - 397.

106. Bump, R.C. Racial comparisons and contrasts in urinary incontinence and pelvic organ prolapse / R.C. Bump // Obstet Gynecol. 1999. - Vol. 94(1). - P.66 -70.

107. Bump, R.C. Discussion: Epidemiology of urinary incontinence / R.C. Bump // Urology.- 1997. Vol. 50(6 A). - P. 15 - 16.

108. Burch, J.C. Urethrovaginal fixation to Cooper's ligament for correction of stress incontinence, cystocele and prolapse / J.C. Burch // Am J.Obstet. Gynecol. -1961.-Vol.81.-P. 281-290.

109. Burgio, K.L. Prevalence, incidence and correlates of urinary incontinence in healthy, middleaged women / K.L. Burgio, Matthews, B.T. Engel // J. Ural. -1991.-Vol. 146(5).-P.1255-1259.

110. Caputo, R.M. Intravaginal electrical stimulation in the treatment of urinary incontinence / R.M. Caputo, J.T. Benson, E.J. McClellan // Reproduct. Med. 1993. -V. 38; № 1.-P. 32-46.

111. Cardozzo, L.D. Idiopathic bladder instability treated by biofeedback / L.D. Cardozzo, P.H. Abrams, S.L. Stanton // Br. J. Urol. 1978 - Vol. 50. - P. 521-523.

112. Chi Chiung Pelvic organ prolapse: clinical diagnosis and presentation / C. Chiung, G. Chen, M.D. Walters // Female urology. 3rd ed.- 2008.- P.556-563.

113. Comiter, V.C. Dynamic magnetic resonance imaging in the diagnosis of pelvic organ prolapse / V.C. Comiter, V.T. Funk // Female urology 3rd ed - 2008.-P.579-585.

114. Cucchiara, S. Abnormalities of gastrointestinal motility in children withnonulcer dyspepsia and in children with gastroesophageal reflux disease / S.104

115. Cucchiara, M. Bortolotti, C. Colombo // Dig Dis Sci. 1991. - Aug; Vol.36 (8). -P. 1066-1073.

116. Das, R.K. Optimizing pelvic surgery outcomes / R.K. Das // Cleve Clin J Med. 2005. - Vol. 72. - P. 4: 28—32.

117. Demirci, F. Ultrasonography in Stress urinary incontinence 11 Int. / F.Demirci, P.M. Fine // UrogynecolJ. 1996. - Vol.7. - P. 125-132.

118. Falconer, C. Influence of Different Sling Materials on Connective Tissue Metabolism in Stress Urinary Incontinence Women / C. Falconer, M. Soderberg, B. Blomgren // Int. Urogynecol J. 2001. - Suppl 2. - P. 1923.

119. Fossberg, E, Sander S. J Oslo G Hosps 1981; 31: 39-42.

120. Fossberg, E. Stress incontinence in females: treatment with phenylpropanolanine / E. Fossberg, H. Beisland, R. Lundgren // Urol. Int. 1983. - V. 38; №2. - P. 293-299.

121. Gordon, D. Comparison of ultrasound and lateral chain urethrocystography in the determination of bladder neck descent / D. Gordon, M. Pearce, P. Norton // Amer J. Obstet.Gynecol. 1989. - V.160. - P. 370.

122. Gorton, E. Periurethral collagen injections: long term follow-up II / E. Gorton, S.L. Stanton, A. Monga // Br J.Urol. 1999. - Vol.84. - P. 966-971.

123. Govier, E.F. Use of synthetics and biomaterials in vaginal reconstructive surgery/E.F. Govier, C.K. Kobashi // Female urology 3rd ed- 2008 - P.609-623.

124. Gray, M. Stress urinary incontinence in women / M. Gray // J. Am. Acad. Nurse Pract. — 2004, — Vol. 16; N 5. — P.188-190,192-197.

125. Groutr, A. Pregnancy, childbirth and pelvic floor injury / A. Groutr // Female urology. 3rd ed - 2008 - P.533-541.

126. Hadi E., Groutz A., Gold R. Pregnancy, labor and delivery: the pelvic floorinjury / E. Hadi, A. Groutz, R. Gold. 2004. - V. 143; N 7. - P. 525-529, 548.105

127. Hampel, С. Definition of overactive bladder and epidemiology of urinary incontinence / C. Hampel, D. Wienhold, N. Benken // Urology. 1997. - Vol. 50. -P. 4-14.

128. Hampel, C. Modulation of bladder atphal-adrenergic receptor subtype expression by bladder outlet obstruction U J / C. Hampel, P.C. Dolber, M. P.Smith // Unrol. 2002. - Vol, 167. - P. 1513-1521.

129. Hegde, S.S. Antimuscarinics for the treatment of overactive bladder: current options and emerging therapies / S.S. Hegde, M. Mammen, J.R. Jasper // Curr. Opin. Investig. Drugs. — 2004. — Vol. 5; N 1. — P. 40-49.

130. Hirai, K. Female urinary incontinence: diagnosis, treatment and patients' concerns / K. Hirai, T. Sumi, Y. Kanaoka // Drugs. Today (Bare.). — 2002. —Vol. 38; N7. —P. 487-493.

131. Hording, U. Urinary incontinence in 45yearold women. An epidemiological survey. Scand J. / U. Hording, K.H. Pedersen, K. Sidenius // Urol nephrol. 1986. - Vol.20 (3). - P. 83 - 186.

132. Hrgovic, Z. Surgical treatment of urinary stress incontinence with the tension-free vaginal tape / Z. Hrgovic, Z. Topolovec, Z. Popovic // Med. Arh. — 2002. — Vol. 56; N 1. — P. 25-27.

133. Losif, C.S. Prevalence of urinary incontinence in middleaged women / C.S. Losif, Z. Bekassy // Int J. Gynaecol Obstet. 1998.- Vol. 26(2). - P. 154161.

134. Kaene, D.P. Analysis of collagen status in premenopausal nuliparous women with genuine stress incontinence / D.P. Kaene, T.J. Sims, P. Abrams P. // Br. J. Obstet Gynaecol. 1997. - Vol. 104(9). - P. 994 - 998.

135. Kohli, N. Tension-Free Vaginal Tape: a minimally invasive technique for treating female sui / N. Kohli, J.R. Miklos, V. Lucente // Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве: Материалы Международного Конгресса. М., 2002. - С. 315-324.

136. Kohli, N., Goldstein D.P. An overview of the clinical manifestations, diagnosis, and classification of pelvic organ prolapse / N. Kohli, D.P. Goldstein. -UpToDate, 2007. P.l 10—112.

137. Koelbl, H. Introitussonographi eine neue Methode in der Blasenftmk-tions Diagnostik / H. Koelbl, G. Bernaschec // Geburtsch.Frauenheilk. 1990. - Vol. 50. -S. 295-298.

138. Kohorn, E.I. Ultrasound cystourethrography by perineal scanning for the assessment of female stress urinary incontinence / E.I. Kohorn, A.L. Sciascia, P.Jeanty // Obstet Gynecol. 1986. - Vol.68. - P. 269-272.

139. Kondo, A. Prevalence of hand washing urinary incontinence in females in comparison with stress and urge incontinence / A. Kondo, K. Kato, M. Saito // Neurourol. Urodynam. 1990. - Vol. 9. - P. 330-331.

140. Kulseng-Hansen, S. Tension Free Vaginal Tape Operation Results and Possible Problems / S. Kulseng-Hansen, M. Kristoffersen, E. Larsen // Neurourology and Urodynamics. 1999. - Vol.18 (4). - P. 353-360.

141. Latini, J.M. Abdominal sacral colpopexy using autologous fascia lata / J.M. Latini, J.A. Brown, K.J. Kreder // J. Urol. 1999. Vol. 171, № 3. - P. 1176-1179.

142. McGrother, C. Epidemiology and etiology of urinary incontinence in the elderly / C. McGrother, M. Resnick, S.V. Yalla // World J Urol. 1998. - Suppl 1. -S.3-9.

143. McGuire, E.J. Pubovaginal sling procedures for stress incontinence H / E.J. McGuire, B. Lytton // J. Urol. 1978. - Vol. 119. - P. 82.

144. McGuire, E.J. Urinary incontinence / E.J. McGuire. New York, Grune and Stratton, 1982. - 215p.

145. McGuire, E.J. Experience with pubovaginal slings for urinary incontinence at the University of Michigan / E.J. McGuire, C.J. Bennet, J.A. Konnak // J. Urol. -1987.-Vol.138.-P. 525-526.

146. McGuire, E.J. Clinical assessment of urethral sphincter function / E.J. Mc Guire, C. C. Fitzpatrick, J. Wan // J. Urol. 1993. - Vol.150; № 5. - P. 1452.

147. McGuire, E.J. Urodynamic evaluation of stress incontinence / E.J. Mc Guire // Urol.Clin.Norfh.Amer. 1995. - Vol.22 - P. 551.

148. Meyer, S. Pelvic floor education after vaginal delivery / S. Meyer, P. Hohlfeld, C. Achtari // Obstet Gynecol. 2001. - V. 97; N 5. - P. 673-677.

149. Milsom, I. The influence of age, parity, oral contraception, hysterectomy and menopause on the prevalence of urinary incontinence in women / L. Milsom, P. Ekelund, U. Molander // J. Urol. 1993. - Vol. 149(6). - P. 1459 - 1462.

150. Mushkat, Y. Female urinary stress incontinence does it have a familial prevalence? / Y. Mushkat, L. Bukovsky, R. Langer // Am J. Obster Gynecol. - 1996. -Vol. 174(2).-P. 617 619.

151. Nillon, C.G. Tension free vaginal tape procedure is successful in the majority of women with indications for surgical treatment of urinary stress incontinence / C.G. Nillon, N. Kuuva //Br.J. Obstet. Gynaecol. 2001.- Vol. 108.-P. 414419.

152. Obstetric factors associated with levator and muscle injury after vaginal birth / R. Kearney et al. // Obstet. Gynecol. 2006. - Vol. 107. - P. 144-149.

153. Parys, B.T. The effects of simple hysterectomy on vesicoureteral Function / B.T. Parys, B.T. Haylen, J.I. Hutton // Br. J. Urol . 1989. - Vol. 64(6). - P. 594 599.

154. Pearson, B.D. Problems of aging: urinary incontinence prevention / B.D. Pearson, D. Droessler // Health care Women Int. 1991. - Vol. 12(4). - P. 442-450.

155. Pereyra, A.J. Combined urethral vesical suspension vaginal urethroplasty for correction of urinary stress incontinence / A.J. Pereyra, T.B. Lebherz // Obstet Gynecol. 1967. -N 30. - P.537 - 546.

156. Pereyra, A.J. The modified Pereyra procedure. Saunders / A.J. Pereyra, T. B. Lebherz. 1982. - P. 259 - 277.

157. Raman, S. Imaging in the diagnosis of pelvic organ prolapse / S. Raman, L. Boyadrhyan // Female urology 3rd ed - 2008 - P.564-578.

158. Ranee, Thakar Management of genital prolapse / Ranee Thakar, Stuart Stanton. // British Medical Journal. 2002. - Vol. 324. - P. 1258-1262.

159. Roberts, M. Clinical neuroanatomy of the abdomen and pelvis: implications for surgical treatment of prolapse / M. Roberts // Clin Obstet Gynecol. -2005. V. 48; N 3. - P. 627-638.

160. Rosenzweig, B.A Prevalence of abdominal urodynamic test results in continent women with severe genitourinary prolapse / B.A. Rosenzweig, S. Pushkin, D. Blumenfeld // Obstet Gynecol. 1992. - Vol. 79(4). - P. 539 - 542.

161. Sand, P.K. Should women be offered elective cesarean section in the hope of preserving pelvic floor function? / P.K. Sand // Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfimct. 2005. - V. 16; N 4. - P. 627-630.

162. Sand, P.K. Should women be offered elective cesarean section in the hope of preserving pelvic floor function? / P.K. Sand // Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2009. - V. 16; N 4. - P.524-527.

163. Sartori, J.P. Bladder neck mobility and functional evaluation of the pelvic floor in primiparae according to the type of delivery / J.P. Sartori, M.G. Sartori // Clin Exp Obstet Gynecol. 2004. - V. 31; N 2. - P. 120-122.

164. Schar, G. Urinary incontinence in the woman-pathophysiology and diagnosis / G. Schar, D. Sarlos // Ther. Umsch. — 2003. — Vol. 60, N 5. — P. 249-256.

165. Schaub, A.T. Obstetric Gel Shortens Second Stage of Labor and Prevents Perineal Trauma in Nulliparous Women: a randomized controlled trial on labor facilitation / A.T. Schaub, W. Holzgreve // Journal of Perineal Medicine. 2008-Vol.36 - 129-135.

166. Smith, D.B. Female pelvic floor health: a developmental review / D.B. Smith // J Wound Ostomy Continence Nurs. 2004. - V. 31; N 3. - P. 130-137.

167. Stamey, T.A.Endoscopyc suspension of vesical neck for urinary incontinence / T.A. Stamey // Surg Gynecol Obstet. 1973.- N 136. - P.547-54.

168. Stanton, S.L. Incontinence in elderly women: is periurethral collagen an advance? / S.L. Stanton, A.K. Monga // Br. J. Obstet. Gynaecol. 1997. - Vol.104. -P. 154-157.

169. Stanton, S.L. Classification of urogynaecological disorders / S.L. Stanton // Clinical Urogynaecolgy. Churchill Livingstone. 2000. - P. 195-199.

170. Stothers L, Chopra A. // Ural Clin North Am. 1995. - Vol. 220. - P. 641-55.

171. Thakar, R. Management of urinary incontinence in women / R. Thakar, S. Stanton // B.M.J. 2000. - Vol.321. - P. 1326-1331.

172. Thomas, T.M. Prevalence of urinary incontinence / T. M. Thomas, K.P. Plymat, J. Blannin // Br. Med. J. 1980. - V. 281. - P. 1243 - 1245.

173. Thompson, J.D. Urinary stress incontinence / J.D. Thompson, L.L. Wall,k

174. W.A. Growdon // The Lande's Operative Gynecology. Philadelphia: IB Lippincott. -1992. - P. 887-940.

175. Ulmsten, U. Intravaginal slingplasty (IVS): an ambulatory surgical -procrdure for treatment of female urinary incontinence / U. Ulmsten, P. Petros // Scand. J. Urol. Nephrol. 1995. - N 29. - P. 75-82.

176. Ulmsten, U. An ambulatory surgical procedure under local anesthesia for treatment of female urinary incontinence / U. Ulmsten, L. Henriksson, P. Johnson // Int. Urogynecol. J. 1996. - N 7. - P. 81-86.

177. Ulmsten, U. An ambulatory surgical procedure under local anesthesia for treatment of female urinary incontinence / U. Ulmsten, L. Henriksson, P. Johnson // Int. Urogynecol. J. 1996. - N 7. - P. 81-86.

178. Ulmsten, U. Surgery for female urinary stress incontinence // Worn. H. Dig. 1997.- N3.- P. 259-262.

179. Ulmsten, U. TVT tension-free vaginal tape an ambulatory surgicalprocedure under local anesthesia for treatment of female stress urinary incontinence /

180. U. Ulmsten // Riv. It. Biol. Med. 1997. - Suppl. 4. - P. 40-43.110

181. Ulmsten, U. Surgery of incontinence revisited / U. Ulmsten I I Menopause Review. 1998. - Vol III (1). - P. 33-39.

182. Ulmsten, U. A multicenter study of tension free vaginal tape for surgical treatment of urinary stress incontinence / U. Ulmsten, L. Olsson, C. Falconer // Int. Uroginecol. J. 1998. - N 9. - P. 210-213.

183. Ulmsten, U. Connective tissue in female urinary incontinence / U. Ulmsten, C. Falconer//Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 1999. Vol. 11. -N 5. -P. 509-515.

184. Ulmsten, U. A three-year follow up of tension-free vaginal tape for surgical treatment of female stress urinary incontinence / U. Ulmsten, P. Johnson, M. Rezapour // Br. J. Obstet. Gynaecol. 1999. - N 106. - P. 345-350.

185. Ulmsten, U. An introduction to Tension free vaginal tape surgical procedure for treatment of female urinary incontinence / U. Ulmsten // Int. Urogynecol. J. 2001. - No 12. - P. 3-5.

186. Ulmsten, U. An introduction to tension-free vaginal tape (TVT) a new surgical procedure for treatment of female urinary incontinence / U. Ulmsten // Int. Urogynecol. J. - 2001. - Suppl. 2. - S.3-S4.

187. Voigt, R. Examination of the urethrovesical function using perineal ultrasonography compared to urethrocystography using a bead chain / R. Voigt, M. Halaska, W. Nichels // Int.Urogynecol.J. 1994. - Vol. 5. - P. 212-214.

188. Wai, C.Y. Effect of periurethral denervation on function of the female urethra / C.Y. Wai, P. Liehr, H.F. Tibbals // Am J Obstet Gynecol. 2003. - V. 189; N6.-P. 1637-1645.

189. Wai, C.Y. Effect of periurethral denervation on smooth muscles of the lower urinary tract / C.Y. Wai, P. Liehr, M. K. Boreham // Am J Obstet Gynecol. -2004. V. 191; N 6. - P.1950 - 1960.

190. Wilson, P.D. An objective assessment of physiotherapy for female genuine stress incontinence / P.D. Wilson, T.A. Samarrai, M. Deakin // Br. J. Obstet. Gynaecol. 1987. - Vol. 94. - P. 575-582.

191. Wilson, P.D. Obstetric practice and the prevalence of urinary incontinence three month after delivery / P.D. Wilson, R.M. Herbison, G.P. Herbison // Br .J. Obstet Gynaecol. 1996. - Vol. 103(2). - P. 154-161.

192. Wilson, P.D. Postnatal incontinence: a multicentre randomised controlled trial of conservative treatment (Abstract 5) / P.D. Wilson, R.M. Herbison, C.M. Glazener //Neurol. Urodyn. 1997. Vol. 16. -N 5. - P. 349-350.

193. Wilson, P.D. A randomized controlled trial of pelvic floor muscle exercises to treat postnatal urinary incontinence / P.D. Wilson, R.M. Herbison // Int. Urogynecol. J. 1998. - Vol. 9. - P. 257-264.

194. Wilson, P.D. Conservative treatment in women / P.D. Wilson, K. Boa, J. Hay-Smith // Incontinence. Plymouth: Plymbridge. Ltd.: Health Publication Ltd, 2002.-P. 571-624.

Женская урология. Парауретральные образования у женщин

Женская урология. Парауретральные образования у женщин

Ключевые слова: парауретральные кисты, методы обследования

Введение. Парауретральные кисты и/или дивертикулы уретры являются довольно распространенной патологией, по данным литературы заболеваемость составляет от 1% до 6% женщин [1-3]. Данные заболевания встречаются чаще всего в возрасте 20-60 лет [1] и зачастую ведут к снижению качества жизни и нередко психологическим и социальным проблемам. Впервые это заболевание описали Skene и Westbruk в 1880 г. Железы Скена (парауретральные) билатеральные, являются гомологами простаты, расположены на основании дистальной уретры. Протоки парауретральных желез являются эмбриональными производными урогенитального тракта и выстланы многорядным чешуйчатый эпителием [1].

 

В последнее время отмечается рост числа пациенток с данной патологией, что может быть связано как с ростом количества пациенток прошедших неадекватный курс лечения инфекций, передающихся половым путем, так и с широким распространением различных средств гигиены на основе мыл. Это влечет за собой обструкцию выводных протоков парауретральных желез, воспаление и, как следствие, развитие парауретральной кисты и/или дивертикула уретры. В зарубежной литературе термин парауретральная киста отсутствует и те состояния, которые мы расцениваем как парауретральная киста, считаются лишь этапом патогенеза дивертикула уретры. Большинство врачей, которым приходится сталкиваться с данными заболеваниями, склонны к консервативному лечению или наблюдению за данной группой пациенток, что ведет к увеличению числа осложнений и, как итог, сложным рекон-структивным операциям. Учитывая сказанное, мы решили осветить наш опыт лечения данных заболеваний и наши представления об этом.

 

Материалы и методы.

За период с 2003 по 2006 год в нашей клинике на обследовании и лечении находилось 73 пациентки. Средний возраст пациенток составил 33,7 лет (от 21 до 48 лет). Средняя продолжительность заболевания до момента обращения составила около 8,2 месяцев и колебалась от 1 месяца до 4 лет. 

 

Основными жалобами, предъявляемыми пациентками, были:

 

  • Наличие пальпируемого парауретрального образования – 74%
  • Дизурия – 81%
  • Рецидивирующие инфекции мочевых путей – 48%
  • Учащенное мочеиспускание – 42%
  • Выделения из уретры – 14%
  • Боли или дискомфорт при половых контактах – 13%
  • Недержание мочи – 9%

 

Ряд пациенток не предъявляли никаких жалоб, и парауретральные образования являлись находкой при профилактическом посещении врача гинеколога женской консультации. Однако, наряду с этим, часть пациенток беспокоили выраженная дизурия, боли, рецидивирующая мочевая инфекция и при первичном обследовании диагноз, равно как и предположение о нем, установить не удавалось, и требовались дополнительные методы обследования.

 

План обследования пациенток включал:

 

  • Осмотр пациенток в гинекологическом кресле
  • Ультразвуковое исследование, включая трансвагинальное УЗИ
  • Профилометрию уретры
  • Уретроцистоскопию
  • Рентгенологические методы исследования
  • МРТ с использованием эндоректальной катушки

 

Гинекологический осмотр является первым и самым важным методом обследования пациенток с парауретральными образованиями. В ходе осмотра оценивается размер, форма, консистенция образования, его подвижность, болезненность, связь с мочеиспускательным каналом, нередко удается выявить выделение, как правило, мутного секрета из уретры при надавливании на образование, что может свидетельствовать о связи последнего с мочеиспускательным каналом. В результате осмотра врач в подавляющем числе случаев может поставить диагноз, увидев типичную картину парауретральной кисты и/или дивертикула уретры. Однако в нашей работе мы сталкивались с редкими довольно крупными кистами, при первичном осмотре расцениваемыми как цистоцеле, и лишь дополнительные методы обследования позволяли установить правильный диагноз.

 

 Для диагностики парауретральных образований с помощью УЗИ применяется внутри-полостной датчик для вагинальных исследований с частотой 6,5 МГц и конвексной сканирующей поверхностью. Оптимальная визуализация парауретральных образований достигается при интраитальной установке датчика. Соотношение кисты с просветом уретры возможно установить при сагиттальном сканировании, когда в плоскость сканирования попадает уретра на всем протяжении и шейка мочевого пузыря. При изменении положения плоскости сканирования относительно уретры в отдельных случаях можно выявить сообщение полости кисты с просветом уретры в виде тонкого анэхогенного свищевого хода, однако это возможно далеко не во всех случаях из-за наличия инфильтративных и фиброзных изменений вокруг уретры. В наших наблюдениях это было возможно лишь в 7 случаях, что позволяло высказать предположение о наличии у пациентки дивертикула уретры.

 

Профилометрия уретры так же использовалась нами для определения локализации устья дивертикула и дифференциальной диагностики парауретральных кист и дивертикулов уретры. В большинстве случаев при данном исследовании определяется повышение максимального внутриуретрального давления на уровне образования. Ряд авторов опи-сывают, что в отдельных случаях удается выявить участок относительно пониженного максимального внутриуретрального давления на уровне устья дивертикула и появление на профилограмме характерных двугорбых зубцов [2], однако в ходе работы нам не удалось это зафиксировать.

 

Уретроцистоскопия применялась нами у всех пациенток. Использовался стандартный цистоскоп №19 по Шарьеру с оптикой 300. Для лучшей визуализации уретры данное исследование проводится при постоянном введении стерильной жидкости в мочеиспуска-тельный канал через цистоскоп, за счет чего происходит расправление складок слизистой уретры и создается возможность визуализировать устье предполагаемого дивертикула. Для более лучшей визуализации применяется сдавление внутреннего отверстия уретры пальцем, что позволяет растянуть дивертикул и облегчить его визуализацию, массаж уретры, при котором в процессе исследования можно выявить выделение мутного содержимого из устья дивертикула, однако даже при этом далеко не всегда удается визуализировать устье дивертикула. При выявлении широкого устья данное исследование позволяет осмотреть полость дивертикула, где в ряде случаев могут образовываться вторичные конкременты, которые встречаются примерно в 5% случаев [2]. К факторам, способствующим образованию камней относят стаз мочи, присоединение инфекции, выпадение в осадок солей и слущи-вание эпителиальных клеток, выстилающих полость дивертикула. Известны случаи малигнизации слизистой выстилающей дивертикул и развития опухоли. 

 

Из рентгенологических методов обследования нами использовалась микционная цисто-уретрография. Это исследование так же позволяет провести дифференциальную диагностику между дивертикулом уретры и парауретральной кистой. До введения контрастного вещества в мочевой пузырь выполняется обзорная рентгенография таза, что позволяет выявить конкременты дивертикула. Затем в мочевой пузырь вводится уретральный катетер и заполняется 250-300 мл контрастного раствора. Исследование проводится в положении стоя под рентгенотелевизионным контролем во время мочеиспускания пациентки. Данный метод позволяет выявить локализацию дивертикула и его устья, однако это удается выявить отнюдь не всегда в связи с малым диаметром устьев.

 

Кроме микционной цистоуретрографии для диагностики дивертикулов уретры исполь-зуется ретроградная уретрография с созданием в уретре положительного давления. Данный метод выполняется с помощью специального двухбалоннго катетера, который устанавливается в мочеиспускательный канал таким образом, чтобы дистальный баллон распозагался в зоне шейки мочевого пузыря. Дистальный а затем проксимальный баллоны раздувают, вводя в них по 20-30 мл жидкости. После того как раздутые баллоны перекрывают оба конца уретры, по каналу, открывающемуся между баллонами, вводится 5-7 мл контрастного вещества. Веденное контрастное вещество обтекает катетер и заполняет полость дивертикула, после чего выполняется рентгеновский снимок. Данное исследование позволяет выявить дивертикул уретры с большей точностью и в большем количестве случаев, чем при микционной цистоуретрографии.

 

Магнитно-резонансная томография является выскочувствствительным методом диагнос-тики парауретральных кист и дивертикулов уретры. В нашей работе для более детальной визуализации тазовых органов мы использовали МРТ с эндоректальной катушкой. Исследование проводится при наполненном мочевом пузыре. В прямую кишку вводится ректальная катушка, которая фиксируется за счет раздутого воздухом баллона, после чего выполняется томография. Данный метод позволяет детально оценить хирургическую анатомию парауретрального образования, выявить его распространенность, связь с окружающими тканями, оценить объем предполагаемого оперативного лечения. В некоторых случаях, помимо самой парауретральной кисты/дивертикула уретры, визуализируются расширенные парауретральные железы, что является предпосылкой к повторному образованию парауретральной кисты/дивертикула уретры. При исследовании парауретральных образований большого размера мы сталкивались тем, что раздутый баллон эндоректальной катушки значительно сдавливал образование, создавая тем ложное впечатление о значительной его распространенности. Кроме того, учитывая высокую стоимость данного метода обследования, его нельзя рекомендовать для рутинной практики.

 

Лечение парауретральных кист/дивертикулов уретры, несмотря на множество предлага-вшихся методов консервативного лечения, должно быть хирургическим и максимально радикальны. В своей практике мы применяли экстирпацию парауретральной кисты или дивертикулэктомию.

 

Операция проводится под наркозом в положении больной для операций на влагалище. В мочевой пузырь устанавливается уретральный катетер Фоли № 16 по Шарьеру. После предварительной гидропрепаровки, переднюю стенку влагалища вместе с подлежащей лобково-шеечной фасцией рассекают в продольном направлении над кистой/дивертикулом и затем тупым и острым путем производят выделение образования вплоть до уретры. Производят иссечение кисты/дивертикула, в плоть до устья. Зачастую связь образования с уретрой удается установить только в ходе оперативного пособия. При наличии сообщения с уретрой, дефект ее слизистой, образовавшийся после иссечения, ушивают тонкой нитью непрерывными или узловыми швами на катетере без натяжения. Используется медленно рассасывающийся шовный материал как правило на основе полигликолевой кислоты на колющей игле малого диаметра. Ложе удаленной кисты/дивертикула ушивают непрерывным или узловыми швами медленнорассасывающейся нитью. Слизистую влагалища ушивают узловыми швами по Донати.

 

Дренирование мочевого пузыря уретральным катетером в послеоперационном периоде проводилось в течение 24-48 часов в случае отсутствия связи полости кисты с просветом уретры и отсутствия травмы уретры во время операции. В случае наличия связи с уретрой или травмирования ее во время операции, что требовало пластики уретры – дренирование мочевого пузыря уретральным катетером проводилось в течение 7-10 суток в зависимости от объема последней.

 

Осложнениями операции являются: недержание мочи, образование уретро-влагалищных свищей, стриктура уретры, деструкция уретры, рецидив заболевания. Интраоперационная травма уретры при тщательном осмотре легко диагностируется и устраняется в ходе операции.

 

Результаты.

Среди женщин, находившихся на стационарном лечении в нашей клинике за период с 2003 по 2006 гг., данные заболевания были отмечены в 2% случаев. В нашем наблюдении средний возраст пациенток с данной патологией составил 33,7 лет (от 21 до 48 лет).

 

Первым этапом в скрининговой диагностике парауретральных образований стоит гинекологический осмотр, позволяющий выявить парауретральное образование в подавляющем большинстве случаев [3,4]. 

 

В своих исследованиях Tunn R. и Sigel C.L. показали высокую эффективность УЗИ при выявлении дивертикулов уретры [5,6], однако в своей работе авторы в основном сталкивались именно с дивертикулом уретры. В нашем исследовании парауретральные образования удалось визуализировать во всех случаях, в то время как выявить сообщение образований с полостью уретры удалось у 7 пациенток (10%).

 

Эффективность микционной цистоуретрографии и уретрографии под давлением с исполь-зованием двухбалонного катетера по данным Golomb J. Составляет 67% и 100% со-ответственно [7]. В нашей работе микционная цистоуретрография позволила выявить дивертикул в 7% случаев из общего числа пациенток с парауретральными образованьями. Большого опыта применения уретрографии под давлением в нашем исследовании, к сожалению, нет.

 

МРТ с использованием эндоректальной катушки была применена нами у 15 пациенток. Данное исследование позволяет детально оценить хирургическую анатомию пара-уретрального образования, выявить его распространенность относительно окружающих тканей, спрогнозировать объем оперативного пособия. Нам не удалось получить четкой визуализации устья дивертикула при данном исследовании, что так же отражено в работе Kim B et all. [8].

 

По нашему мнению, для постановки правильного диагноза необходимо использовать все предложенные методы. МРТ, являясь дорогостоящим исследованием, должно применяться в комплексном обследовании пациенток при большом размере парауретральных образований [8], связи их с уретрой, так как позволяет детально оценить хирургическую анатомию.

 

Одним из вопросов при обследовании данной категории пациенток является необходи-мость пункции. Мы считаем, что пункция парауретральных образований не должна применяться, поскольку данная манипуляция сопряжена с высоким риском инфекционных осложнений, к тому же опорожнение парауретральной кисты значительно затрудняет ее выделение во время операции.

 

Основной метод лечения, применяемый у пациенток с парауретральными кистами, - экстирпация парауретральной кисты и дивертикулэктомия в случае дивертикула уретры [1,2,4]. Особенности техники используемой нами операции это гидроперпаровка, тщательное и аккуратное выделение образования из окружающих тканей, скрупулезный осмотр уретры на предмет наличия ее дефекта. В ряде случаев правильный диагноз удалось поставить только интраоперационно, выявив сообщение предполагаемой кисты с просветом уретры.

 

Удаленная киста/дивертикул должны обязательно подвергаться гистологическому исследованию. В литературе описаны случаи обнаружения в стенке дивертикула переходно-клеточного рака in situ, инвазивного переходно-клеточного рака, аденокарциномы, плоскоклеточного рака, метаплазии Панета, эндометриоза [2,9,10,11], и выполнения простой экстирпации кисты или дивертикулэктомии в таком случае не достаточно.

 

Lee R.A. в своей работе показал наличие послеоперационных осложнений в 17% случаев [12]. В нашей практике успешный результат после проведенного оперативного лечения 73 пациенток с парауретральными образованьями был достигнут во всех случаях. Лишь у одной пациентки в послеоперационном периоде было отмечено недержание мочи при напряжении, что было успешно устранено операцией Крааца. Образования уретро-влагалищных свищей, деструкции уретры, рецидивов заболевания отмечено не было. Отдаленное наблюдение за больными проводилось в течение от 6 до 36 месяцев. Хотя в ряде случаев в своей практике нам приходилось сталкиваться с подобными осложнениями у пациенток, перенесших оперативное лечение в других стационарах. 

 

Заключение.

Проблема дифференциальной диагностики парауретральной кисты и дивертикула уретры является довольно сложной. В ходе обследования должны применяться все необходимые методы обследования для более четкой постановки диагноза и определения правильной тактики лечения. Лечение пациенток данной категории должно быть только оперативным, и при детальном осмотре ложа удаленной кисты и/или дивертикула уретры позволяет избежать большинства возможных осложнений.

 

 Литература

  1. S. Raz. Female Urology. ed 2. Philadelphia: W.B. Saundres Company; 1996. p. 477-489.
  2. Г. Хёрт. Оперативная урогинекология /Пер. с англ. яз.; Под ред. акад. РАМН Н.А. Лопаткина, проф. О.И. Аполихина. – Москва: ГЭОТАР-МЕД; 2003. с. 221-231.
  3. Blaivas J.G., Flisser A.J., Bleustein C.B., Panagopoulos G.: Periurethral masses: etiology and diagnosis in a large series of women. Obstet Gynecol 2004 May; 103(5 Pt 1): 842-7
  4. Fortunato P., Schettini M., Gallucci M. Diagnosis and therapy of the female urethral diverticula. Int Urogynecol J. Pelvic. Floor. Dysfunct. 2001; 12(1):51-7. Review 
  5. Tunn R., Bergmann-Hensel U., Beyersdorff D., Heinrich G., Fischer W., Hamm B. Diagnosis of urethral diverticula and periurethral masses. Rofo. 2001 Feb;173(2):109-14. German.
  6. Siegel C.L., Middleton W.D., Teefey S.A: Sonography of the female urethra. AJR Am. J. Roentgenol., 1998 May; 170(5): 1269-74
  7. Golomb J., Leibovitch I., Mor Y., Morag B., Ramon J. Comparison of voiding cystourethrography and double-balloon urethrography in the diagnosis of complex female urethral diverticula. Eur. Radiol. 2003 Mar;13(3):536-42. Epub 2002 Jul 9.
  8. Kim B., Hricak H., Tanagho E.A. Diagnosis of urethral diverticula in women: value of MR imaging. AJR Am. J. Roentgenol., 1993 Oct; 161(4): 809-15.
  9. Clayton M., Siami P., Guinan P.: Urethral diverticular carcinoma. Cancer 1992 Aug 1; 70(3): 665-70
  10. Rajan N., Tucci P., Mallouh C.: Carcinoma in female urethral diverticulum: case reports and review of management. J. Urol., 1993 Dec; 150(6): 1911-4
  11. Hruby G., Choo R., Lehman M., Herschorn S., Kapusta L. Female clear cell adenocarcinoma arising within a urethral diverticulum.Can. J. Urol., 2000 Dec;7(6):1160-3.
  12. Lee R.A. Diverticulum of the female urethra: postoperative complications and results. Obstet Gynecol. 1983 Jan;61(1):52-8.


Смотрите также