Воспалительные заболевания органов малого таза у женщин


Воспалительные заболевания органов малого таза

Диагностика воспалительных заболеваний органов малого таза

Воспалительные заболевания органов малого таза можно заподозрить у женщин репродуктивного возраста, особенно с наличием факторов риска. Пациентки отмечают появление болей внизу живота и наличие непонятных выделений из влагалища. Можно предположить наличие ВЗОМТ, когда у пациенток имеются нерегулярные влагалищные кровотечения, диспареуния или дизурия. Наиболее вероятно наличие ВЗОМТ, если у пациенток отмечается болезненность в нижних отделах живота с одной или обеих сторон, а также усиление болезненности при движении шейки матки. При пальпации опухолевидного образования в области придатков матки можно предположить наличие тубоовариального абсцесса. Необходимо тщательно подходить к диагностике заболевания, потому что даже воспалительные процессы с минимальными клиническими проявлениями могут привести к тяжелым осложнениям.

Если есть подозрения на воспалительные заболевания органов малого таза, необходимо провести диагностику методом ПЦР (который является почти на 100 % чувствительным и специфическим) выделений из цервикального канала для выявления N. gonorrhoeae С. trachomatis выполнить тест для исключения беременности. Если ПЦР выполнить невозможно, необходимо взять посевы. Выделения из цервикального канала можно исследовать, используя окраску по Граму или солевую фиксацию, чтобы подтвердить нагноение, но эти тесты нечувствительны и неспецифичны. Если пациентка не может быть адекватно обследована из-за наличия болей, необходимо как можно быстрее выполнить ультрасонографию. Можно произвести подсчет лейкоцитарной формулы, но это малоинформативно.

Если тест на наличие беременности положительный, то необходимо обследовать пациентку на внематочную беременность.

Другими общими причинами тазовой боли могут быть эндометриоз, перекрут придатков матки, разрыв кисты яичников, аппендицит. При наличии синдрома Фитца-Хью-Куртиса необходимо проводить дифференциальную диагностику между острым холециститом и сальпингитом при осмотре органов малого таза и ультрасонографии.

Если пальпируются опухолевидные образования в области органов малого таза, наблюдаются клинические проявления воспаления, а также нет эффекта от антибактериального лечения в пределах 48-72 ч, необходимо как можно быстрее выполнить ультрасонографию для исключения тубоовариального абсцесса, пиосальпинкса и нарушений, не связанных с ВЗОМТ (например, внематочная беременность, перекрут придатков матки).

Если после ультрасонографии диагноз остается сомнительным, необходимо выполнить лапароскопию для получения гнойного перитонеального содержимого, что является золотым диагностическим стандартом.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

ilive.com.ua

Воспалительные заболевания женских половых органов, лечение и профилактика

Симптомы воспалительных заболеваний женских половых органов

Причины воспалительных заболеваний органов малого таза

Осложнения воспалительных заболевания женских половых органов

Воспалительные заболевания женских половых органов. На приеме у врача

Диагностика воспалительных заболеваний женских половых органов

Обычно для лечения ВЗОМТ назначаются антибиотики. До получения результатов анализов врач может назначить комплексный приём антибиотиков. После того как станут известны результаты анализов, можно будет отрегулировать схему приёма антибиотиков. Также врач может назначить приём обезболивающих препаратов и постельный режим.

Для предотвращения повторного возникновения ЗППП, посоветуйте своему половому партнеру пройти обследование и лечение. Избегайте половых контактов до окончания лечения и до тех пор, пока анализы не покажут, что ни у одного партнера больше нет инфекции.

Более серьезные случаи.

Амбулаторное лечение чаще всего применяется для лечения женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза. Однако если женщина серьезно больна, беременна, имеет ВИЧ-положительный статус или не восприимчива к лекарственным средствам для приема внутрь, ей требуется госпитализация. В больнице антибиотики будут вводиться как внутривенно, так и перорально.

Хирургическое вмешательство требуется только в редких случаях. Тем не менее, если происходит разрыв абсцесса или существует такая угроза, возможно потребуется оперативное лечение.

Также хирургическая операция может быть показана женщинам, которые не реагируют на лечение или когда невозможно поставить точный диагноз, например, когда не проявляется сразу несколько признаков и симптомов ВЗОМТ. В таких случаях врачи часто проводят лечение антибиотиками перед операцией, в связи с её риском.

Часто ВЗОМТ сопровождаются заболеванием, передаваемым половым путём. Всегда нелегко осознать наличие у себя ЗППП. Попытайтесь немедленно предпринять меры, направленные на лечение и предотвращение повторного возникновения заболевания.

Если ВЗОМТ возобновляются, риск бесплодия выше. Если Вы пытались забеременеть, но попытки не увенчались успехом, запишитесь на приём к врачу, чтобы он смог установить причину. Лечащий врач или специалист по репродуктивному здоровью может назначить различные анализы для того, чтобы установить является ли причиной нарушений тот факт, что ВЗОМТ возобновляются.

Профилактика.

Для того чтобы снизить риск развития воспалительных заболеваний органов малого таза, следует:

Вести безопасную половую жизнь. Пользуйтесь презервативами при каждом половом акте, ограничьте количество половых партнеров и спросите своего партнера о том, имелись ли у него заболевания передаваемые половым путем.

Проходить обследования. Если существует риск ЗППП, например, хламидии, запишитесь на приём к врачу для прохождения обследования. При необходимости, составьте график посещения врача. Обнаружение и лечение ЗППП на ранних стадиях является наилучшим способом предотвратить ВЗОМТ.

Убедить своего партнера пройти обследование. Если у Вас ВЗОМТ или ЗППП, посоветуйте своему партнеру обследоваться и, в случае необходимости, пройти лечение. Это предотвратит передачу ЗППП и возможное возобновление ВЗОМТ.

Уделять внимание гигиене. После мочеиспускания и испражнения подтирайтесь движением снизу вверх для того чтобы избежать попадания бактерий из толстой кишки во влагалище.

 

Более подробную информацию о лечении и профилактике воспалительных заболеваниях органов малого таза Вы можете получить у гинеколога клиники «Здоровье 365» г. Екатеринбурга.

www.zdorovo365.ru

Признаки воспаления малого таза у женщин. Воспалительные заболевания органов малого таза

Последние:
  • Жизненные формы организмов
  • Лечение частого мочеиспускания у детей
  • Жизненные формы растений в нашей местности
  • Сколько мочи нужно собрать у ребенка для анализа
  • Своевременно обнаружение гидроцеле и сохранение мужского здоровья

fspno.ru

Воспаление органов малого таза у женщин

Воспаление органов малого таза у женщин

Ключевые слова: воспаление, альтерация, пролиферация, экссудация, малый таз, дистрофия, диагностика, лечение.

Поиск рациональных подходов к решению проблем, связанных с воспалением органов малого таза у женщин, становится одной из актуальных задач современной гинекологии в связи с ростом числа воспалительных заболеваний. В последние годы отмечается тенденция к генерализации и хронизации воспалительных процессов, развитие серьезнейших патофизиологических и патоморфологических изменений в пораженных тканях, вовлечение в патологический процесс иммунной, нервной, эндокринной, репродуктивной и других систем организма [1]. Большинство авторов считают воспаление сложной приспособительной сосудисто-тканевой реакцией организма на воздействие различных болезнетворных агентов [2]. Вместе с тем, совершенно справедливо, в литературе воспаление интерпретируется двойственно. С позиций общеорганизменных реакций этот процесс трактуется как защитно-приспособительный ответ, направленный на уничтожение агента, вызвавшего повреждение, и восстановление поврежденной ткани. С клинической точки зрения, воспаление рассматривается как болезнь, характеризующаяся местными и общими проявлениями. К последним традиционно относится лихорадка, лейкоцитоз, изменения состава белков крови, увеличение СОЭ, явления интоксикации, что по мере увеличения площади повреждения и выраженности альтерации и вследствие резорбции токсичных продуктов может привести к тяжелейшим последствиям [3]. В известный круг классических кардинальных признаков острого воспаления, выделенных К. Цельсом (rubor, rumor, calor и dolor), Галеном введен еще один признак – нарушение функции (functio laesa). И этому признаку, по нашему глубокому убеждению, следует придавать не только важное диагностическое значение, но и нужно рассматривать его в качестве показателя (по мере его положительной динамики) эффективности проводимого лечения. К настоящему времени большинством специалистов признано, что морфологические изменения при воспалении сформированы тремя взаимосвязанными фазовыми компонентами – альтерацией, экссудацией и пролиферацией [3,4]. Альтерация представлена начальным повреждением ткани, которое морфологически проявляется различными формами дистрофии, некрозом и сопровождается выбросом биологически активных веществ – медиаторов воспаления. Следующая стадия – экссудация, определяемая формированием воспалительного выпота (экссудата) из крови, лимфы и местных клеток ткани, где развивается воспалительный процесс. Образование экссудата детерминируется как микроциркуляторными изменениями, так и клеточными реакциями, определяющими меру экссудации. Завершающей фазой воспаления является пролиферация камбиальных клеток соединительной ткани, В- и Т-лимфоцитов, моноцитов, а также мезотелиальных, эпителиальных клеток местной ткани, в которой разворачивается процесс воспаления. Камбиальные клетки соединительной ткани в дальнейшем дифференцируются в фибробласты, продуцирующие белок коллаген и гликозаминогликаны, что в исходе приводит к разрастанию волокнистой соединительной ткани [3,5,6 и др.].

 

Выявление и изучение механизмов полиморбидности позволило более четко представить в настоящее время пути развития дефицита воспалительного ответа. Оказалось, что неспецифический воспалительный и иммунный ответ в защите против инфекций и иных повреждений действует синергично. Указанный дефицит (недостаточность воспалительного ответа) в любом из этих процессов часто приводит к повышенной восприимчивости к действию патогенных микроорганизмов и факторов. Возникающие при этом рецидивирующие, трудноизлечимые инфекционные болезни органов малого таза у женщин проявляются клинически в виде оппортунистических инфекций, которые вызываются микроорганизмами, не являющимися из-за низкой вирулентности патогенными для человека с нормальной реактивностью.

 

Обсуждаемая недостаточность воспалительного ответа предопределяется как изменениями морфофункционального состояния сосудов, так и нарушением функции нейтрофилов [7]. В частности, дефицит воспалительного ответа, связанный с нарушением сосудистой реакции, может наблюдаться при ряде хронических заболеваний, например при сахарном диабете, при котором происходит утолщение базальной мембраны артериол, изменение их проницаемости, играющей важную роль в развитии воспаления. Выраженное сужение артериальных сосудов ограничивает количество крови, притекающей к поврежденной области при остром воспалении, что способствует уменьшению резистентности к инфекциям и наиболее часто наблюдается у пожилых больных, страдающих атеросклерозом. Накопление воспаления при дефиците воспалительного ответа, обусловленного нарушением функции нейтрофилов, как правило, связано с количественными и качественными изменениями последних [4,7,8]. В ряде крупных исследовательских центров показано, что определенные гормоны способны усиливать воспалительную реакцию. К таким провоспалительным гормонам относятся минералокортикоиды, соматотропный гормон гипофиза, гипофизарный тиреостимулин, альдостерон [3,9,11]. Вместе с тем установлено существование антивоспалительных гормонов, которые, наоборот, уменьшают процессы воспаления (глюкокортикоиды и адренокортикотропный гормон гипофиза). Их антивоспалительный эффект успешно используется в современной терапевтической практике. Более того, именно глюкокортикоиды стали основой развития так неудачно названной терапии скепсиса, т.е. терапии, основанной на здоровом скепсисе современной медицины по поводу неизлечимости ряда заболеваний. (Вероятно, такую терапию правильнее было бы назвать не скептической, а оптимистической терапией.) Названные гормоны достаточно активно блокируют сосудистый и клеточный компоненты воспаления, ингибируют подвижность лейкоцитов, усиливают лимфоцитолиз [10,12]. Здесь необходимо подчеркнуть, что холинергические вещества, стимулируя выброс медиаторов воспаления, действуют подобно провоспалительным гормонам, а адренергические, угнетая медиаторную активность, ведут себя подобно противовоспалительным гормонам.

 

В целом любое воспаление характеризуется [14]:

 

  • Локализацией, которая может быть паренхиматозной, интерстициальной (межуточной), смешанной;
  • Типом тканевой реакции, определяемой специфическим или неспецифическим процессом;
  • Характером течения, выражающимся острым – до 2 месяцев, подострым – до 6 месяцев; хроническим – протекающим годами процессом;
  • Преобладанием того или иного компонента: альтеративного, экссудативного, пролиферативного.

 

Альтеративное воспаление [15] чаще всего выражается повреждением в виде дистрофии и некроза. По течению – острое воспаление, по локализации – паренхиматозное. Иногда этот вид воспаления может быть проявлением реакции гиперчувствительности немедленного типа. Исход зависит от глубины и площади поражения ткани и завершается, как правило, рубцеванием.

 

Экссудативное воспаление [14,15] характеризуется преобладанием реакции сосудов микроциркуляторного русла с формированием экссудата, в то время как альтеративный и пролиферативный компоненты менее выражены. В зависимости от характера экссудата выделяют следующие виды экссудативного воспаления:

 

  • серозное;
  • геморрагическое;
  • фибринозное;
  • гнойное;
  • катаральное;
  • смешанное.          

 

Пролиферативное воспаление [14,16,17] детерминировано преобладанием пролиферации клеток и, как правило, имеет хроническое течение. Может развиваться вслед за острым воспалительным ответом, который не приводит к уничтожению повреждающего агента или может протекать без клинически видимой острой стадии. Диагностируется благодаря морфологическим особенностям, поскольку отличается от острого воспаления отсутствием основных признаков: покраснения, припухлости, боли и повышения температуры. В настоящее время выделяют следующие виды пролиферативного воспаления:

 

  • межуточное (интерстициальное),
  • гранулематозное,
  • воспаление с образованием полипов и остроконечных кондилом.

 

Большинство авторов считают очевидным, что утверждающееся понимание, в частности в среде практических врачей, особенностей патогенеза воспаления способствует оказанию более адекватной и эффективной помощи на разных этапах лечения воспалительного процесса. К сожалению, в последние годы по-прежнему отмечается тенденция к росту числа воспалительных заболеваний, в том числе и в практике врача акушера-гинеколога. Несвоевременное и неадекватное диагностирование и лечение воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) провоцируют развитие диспареунии, появление контактных кровотечений, формирование опухолеподобных образований шейки, тела и придатков матки, могут стать причиной бесплодия и невынашивания беременности, что отрицательно влияет на качество жизни, способствует инвалидизации женщин [16].

 

В настоящее время считается, что ВЗОМТ у женщин представляют собой группу заболеваний (самостоятельных нозологических форм) в области верхних отделов репродуктивного тракта и могут включать в себя любую комбинацию эндометрита, сальпингита, оофорита, тубоовариального абсцесса и тазового перитонита. Так, в России с 1995 по 1998 гг. число женщин с впервые установленным диагнозом хламидиоза (на 100 тыс. женщин) выросло со 113,6 до 139,8; уреоплазмоза – с 74,2 до 130,0; урогенитального кандидоза – с 268,0 до 426,5. В 1999 г. этот показатель в отношении хламидиоза вырос уже с 152,0 до 495,5, сифилиса – до 179,3 и гонореи – до 64,9. Число больных с сальпингоофоритом выросло с 1206,1 (на 100 тыс. женщин) в 1997 г. до 1360,6 – в 1999 г. [5]. По сравнению с 1993 г. рост заболеваемости воспалительными процессами придатков матки составил 67% [6].

 

Следует отметить, что, согласно результатам последних исследований, ВЗОМТ характеризуются полимикробной этиологией. Практически все микроорганизмы, присутствующие во влагалище (за исключением лакто- и бифидобактерий), могут принимать этио-патогенетическое участие в воспалительном процессе [7]. Однако главная роль, по заключению ведущих школ, принадлежит наиболее вирулентным микроорганизмам: представителям семейства Enterobacteriaceae (прежде всего кишечной палочке) и стафилококкам. Роль анаэробов как ко-патогенов также является общепризнанной, однако ее не следует переоценивать, так как ведущими возбудителями эти микроорганизмы не являются. Чаще всего выделяются бактероиды, клостридии, пептострептококки, Mobiluncus spp. [8].

 

В последние годы объектом интенсивных дискуссий в литературе стала этиологическая роль микоплазм. Эти микроорганизмы являются так называемыми мембранотропными агентами, они паразитируют на мембранах эпителиальных клеток, незначительная часть популяции может присутствовать внутриклеточно. Микоплазмы присутствуют во влагалищной микрофлоре практически у всех женщин, однако подавляющее число видов являются сапрофитами и их выделение еще не свидетельствует об участии в воспалительном процессе. Только два вида (M.hominis и U.urealiticum) рассматриваются как возможные этиологические агенты, но даже для них этиологическая роль признается при исключении всех других причин воспаления.

 

По некоторым данным [7], при наличии хронического воспалительного процесса в различных отделах половой системы женщин у 70% отмечены хламидийная и уреаплазменная инфекции, а в случае бесплодного брака в половых путях супругов практически всегда можно обнаружить хламидии и уреаплазмы. Хламидии нередко встречаются в ассоциации с другими возбудителями половых инфекций, которые в значительной мере ухудшают течение заболевания, существенно облегчают передачу ВИЧ-инфекции и становятся кофактором прогрессирования ВИЧ/СПИДа. Сочетание хламидий с гонококком отмечается у 33,7%, с уреамикоплазмозом – 19,1, с трихомонадами – 31,3, с гарднереллами – 9,9, с кандидозом – 9 больных. Три различные инфекции одновременно диагностируются у 10,6%, 4–5 инфекций – у 5,6% женщин с ВЗОМТ [8]. По мнению большинства авторов, по-прежнему актуальна проблема хронического урогенитального трихомониаза, так как часто он представляет собой смешанный протозойно-бактериальный процесс. Трихомонады способны поглощать, но не обязательно переваривать практически все известные возбудители инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), вызывая тем самым их интратрихомонадную персистенцию и транспорт вверх и вглубь, что создает трудности при лечении. До 72% случаев заражения трихомониазом происходит от больного человека, чаще при внебрачных половых связях. Так, женщины, имеющие случайные половые связи, страдают трихомониазом в 3,5 раза чаще, чем имеющие одного полового партнера [9].

 

Наряду с микробным решающее место в распространении процесса занимают так называемые провоцирующие факторы. Данное понятие включает в себя физиологическое (менструация, роды) или искусственное (аборт, внутриматочная контрацепция, гистероскопия, гистеросальпингография, операция, ЭКО) ослабление или повреждение барьерных механизмов шейки матки. Важное значение имеет общее состояние организма (анемия, ожирение, сахарный диабет и т.д.). При поражении слизистой цервикального канала снижается эффективность ее барьерной функции, что способствует восходящему инфицированию верхних отделов половых органов влагалищной микрофлорой при транспортной функции сперматозоидов или трихомонад [10].

 

В последнее время в распространении воспалительных заболеваний внутренних половых органов все более негативную роль играют социальные и поведенческие факторы, снижающие иммунную защиту от инфекции и предрасполагающие к ее распространению. К социальным факторам относятся хронические стрессовые ситуации, низкий уровень жизни (недостаточное и нерациональное питание), хронический алкоголизм, наркомания.

 

Поведенческие факторы включают в себя раннее начало половой жизни, высокую частоту половых контактов, большое число половых партнеров, нетрадиционные формы половых контактов (орогенитальный, анальный), половые отношения во время менструации и т.д. Понимая важность всех перечисленных факторов, способствующих росту ВЗОМТ, необходимо особенно подчеркнуть значение перенесенных послеродовых и послеабортных гнойно-септических осложнений и в первую очередь неэффективное в прошлом лечение гонококковой, трихомонадной и хламидийной инфекций [4, 11].

 

Однако, несмотря на признание роли этих инфекций, диагностируются они при развившемся ВЗОМТ достаточно редко. Основная проблема микробиологической диагностики ВЗОМТ связана с трудностями получения патологического материала из очага инфекции. Взаимосвязь микрофлоры, выделяемой из влагалища и цервикального канала, и истинных возбудителей ВЗОМТ часто носит статистический характер [12]. Для индивидуальной диагностики у конкретных больных значение таких исследований бывает минимальным. Несколько более информативным является исследование материала, полученного из полости матки с помощью специальных приспособлений, предотвращающих его контаминацию влагалищной микрофлорой [4, 11]. Следует также обратить внимание на то, что диагностика гонорейной этиологии ВЗОМТ на основании микроскопии мазка малочувствительна (в отличие от диагностики острой гонореи), необходимо использовать культуральные методы. Даже материал, получаемый при лапароскопии, при рутинном микробиологическом исследовании может отличаться низкой чувствительностью [8,12]. В 63% случаев микрофлора не обнаруживается, поскольку локализуется в толще пораженных воспалением тканей и выявляется (подтверждается) только при исследовании удаленных по показаниям придатков и матки [8].

 

В этой связи целесообразен эмпирический подход к терапии ВЗОМТ, который должен проводиться у сексуально-активных, подверженных риску ИППП молодых женщин, при исключении другой причины заболевания и наличии следующих критериев: болезненности при пальпации внизу живота; болезненности в области придатков матки и болезненных тракциях шейки матки при гинекологическом исследовании. Эти признаки соответствуют минимальным критериям ВОЗ для постановки диагноза ВЗОМТ. Завышенная диагностическая оценка в этой ситуации является оправданной, поскольку неправильно или запоздало поставленный диагноз может привести к серьезным для женщины последствиям. Могут использоваться и другие дополнительные критерии ВЗОМТ: повышение температура тела более 380 C, патологические выделения из влагалища и (или) шейки матки, повышение СОЭ; повышение уровня С-реактивного белка, лабораторное подтверждение цервикальной инфекции, вызванной гонококками, трихомонадами, хламидиями. Однако решение о немедленном начале противовоспалительного лечения современными антибактериальными препаратами широкого спектра действия должно приниматься до появления перечисленных дополнительных критериев ВЗОМТ и тем более до появления следующих доказательных критериев: гистопатологического обнаружения эндометрита при биопсии эндометрия; ультразвуковых данных, свидетельствующих о гидросактосальпинксе и (или) тубоовариальном образовании; соответствующих отклонений, обнаруженных при лапароскопии.

 

Схемы лечения ВЗОМТ должны эмпирически обеспечивать элиминацию широкого спектра возможных патогенных микроорганизмов, включая хламидии, гонококки, трихомонады, грамотрицательные факультативные бактерии, анаэробы и стрептококки. Необходимо подчеркнуть, что схема лечения должна быть эффективна против трихомонад, гонококков и хламидий, так как отрицательные тесты на эти инфекции в эндоцервиксе не исключают наличия инфекции в верхнем отделе репродуктивного тракта. С целью предотвращения осложнений рекомендуемая схема должна включать препараты, действующие на анаэробы. Лечение должно быть начато сразу же при установлении предварительного диагноза, так как профилактика отдаленных последствий развития цитокинового каскада и последующей аутоиммунной патологии взаимосвязана со сроками назначения антибиотика. Такой подход может обеспечить достаточность амбулаторного перорального лечения [8,13]. Решение о необходимости госпитализации принимается при безуспешном лечении пероральными антимикробными препаратами; нарастании интоксикации и т.д. [14]. Учитывая полиэтиологичность факторов, вызывающих ВЗОМТ, невозможно использование какой-либо монотерапии, поскольку ни один антибиотик или их комбинация не могут рассматриваться как идеальные, кроме редких случаев, подтвержденных адекватным микробиологическим исследованием или при наличии специфической инфекции. Выбор терапии должен осуществляться с учетом эффективности, потенциальных экзогенных и эндогенных возбудителей, возможных осложнений, переносимости, стоимости и др. [7,8,13,15]. В этой связи возможно использование принципов эмпирической терапии ВЗОМТ, рекомендованной Центром по контролю заболеваемости США (CDC), основанной на применении офлоксацина и метронидазола и предполагающей, что офлоксацин обеспечивает достаточную активность в отношении стафилококков, энтеробактерий, хламидий и гонококков, а метронидазол – в отношении трихомонад и анаэробов. В частности, доказана эффективность модификации этой схемы, которая выглядит следующим образом: офлоксин (400 мг 2 раза в день) + тиберал (500 мг 2 раза в день) в течение 15 дней. Фармакокинетический профиль препаратов (быстрое всасывание, высокие концентрации в тканях и жидкостях организма, продолжительный период элиминации) обеспечивает высокую терапевтическую эффективность схемы [8]. Существуют и другие эффективные схемы антибиотикотерапии, отвечающие основным упомянутым принципам. Некоторые из комбинаций антибактериальных препаратов: цефалоспорины III поколения, активные в отношении гонококков и энтеробактерий, в комбинации с тетрациклинами, действующими на хламидии; цефалоспорины II генерации в сочетании с тетрациклинами; клиндамицин + гентамицин. Получен также хороший эффект при использовании следующих сочетаний препаратов: цефуроксим + метрогил, цефуроксим + гентамицин, цефуроксим + доксициклин, цефуроксим + метрогил + гентамицин, клиндамицин + гентамицин, фортум + доксициклин, клафоран + доксициклин [6]. Из антимикотиков препаратом выбора может быть флуконазол (дифлюкан, форкан, микосист), применяемый per os по 50–100 мг 1 раз в сутки на весь курс лечения антибиотиками. Возможно применение нистатина, пимафуцина. Немаловажным в лечении ВЗОМТ является коррекция биоценоза. При отрицательных бактериоскопических результатах на споры грибов целесообразно применение эубиотиков: препаратов бифидумбактерин, лактобактерин, колибактерин, бификол, ацилакт, бифидумбактерин-форте по 5 доз 3 раза при субкомпенсированных формах дисбактериоза и по 10 доз 3 раза при декомпенсированных формах в сочетании со стимуляторами роста нормальной микрофлоры кишечника (хилаком-форте по 40–60 капель 3 раза в день или пантотенатом кальция) и ферментами (креон, фестал, энзистал, мезим-форте, панзинорм) по 1 таблетке при каждом приеме пищи. Протеолитические ферменты могут быть животного (трипсин, химотрипсин) и растительного (террилитин) происхождения. Применение этих препаратов значительно повышает эффективность комплексной терапии, способствует уменьшению рецидивов заболевания, предупреждает и снижает частоту перитубарных сращений. Кристаллический трипсин назначают по 10 мг 1 раз в день ежедневно внутримышечно в течение 5 дней. Затем или одновременно проводится этиотропная терапия. Террилитин вводят ректально или вагинально в дозе 600–1000 ЕД 2–3 раза в день в течение 5–10 дней. Затем или одновременно проводится этиотропное лечение. Введение террилитина продолжают на протяжении всего курса лечения. Вобензим – таблетки, покрытые оболочкой, устойчивые к действию желудочного сока. В его состав входят: бромелаин (45 мг), папаин (60 мг), панкреатин (100 мг), химотрипсин (1 мг), трипсин (24 мг), амилаза (10 мг), липаза (10 мг), рутин (50 мг). Назначают по 3–5 капсул 3 раза в день на протяжении 3–5 нед. В ряде случаев уместно применение вакцин. В частности, препарат Солко-триховак – лиофилизат специально отобранных штаммов лактобацилл, основными показаниями к применению которого являются влагалищный трихомониаз и бактериальный вагиноз. Вакцину применяют одновременно с антибиотиками, а можно использовать в качестве монотерапии при торпидном течении трихомониаза и в случаях резистентности к химиотерапии. Индуцированные вакцинацией антитела способны непосредственно воздействовать не только на влагалищные трихомонады, но и на анаэробную флору. В последние годы в комплексную терапию смешанных инфекций включают иммуномодуляторы последнего поколения [7]. Их действие направлено на повышение защитных сил организма и восстановление нарушенного, в основном Т-клеточного, звена иммунной системы. Они активизируют созревание макрофагов и других клеточных элементов, а следовательно, и защитных сил организма, восстанавливая функцию и повышая количество Т-лимфоцитов, что способствует повышению неспецифических защитных механизмов. Действие иммуномодуляторов направлено на повышение защитных сил организма и восстановление нарушенного, в основном Т-клеточного, звена иммунитета. Они активируют созревание макрофагов и других клеточных элементов, т.е. стимулируют защитные силы организма, восстанавливают количество Т-лимфоцитов, т.е. способствуют повышению неспецифической защиты организма.

 

Следует отметить, что применение иммуномодуляторов (полиоксидоний, рибомунил и др.) особенно показано при хронических рецидивирующих процессах нижнего отдела половых путей. В этом отношении особого внимания заслуживает отечественный препарат виферон для локального применения в виде свечей, содержащий человеческий рекомбинантный интерферон, токоферол-ацетат и аскорбиновую кислоту. Препарат применяют в течение 10 дней по 2 свечи в сутки (per rectum) с 12-часовым интервалом в дополнение или в сочетании с теми или иными методами специфической терапии. Комплексный состав виферона обусловливает его высокую противовирусную активность, иммуномодулирующие свойства, хорошую переносимость. В частности, отсутствуют побочные эффекты, возникающие при парентеральном введении препаратов интерферона.

 

Следует отметить, что вульвовагиниты у девочек, девушек и женщин в постменопаузе имеют преимущественно бактериальное происхождение и нередко сопровождаются аллергическим компонентом. Важно отметить, что эти возрастные периоды характеризуются, как правило, гипоэстрогенией, что является фоном для возникновения вульвовагинитов бактериальной этиологии с присоединением аллергического компонента, что, к сожалению, не всегда учитывается врачами при лечении больных. Необходимость включения десенсибилизирующей терапии при лечении воспалительных заболеваний, в том числе нижнего отдела половых путей, у этого контингента больных патогенетически обоснована. Патогенетически обоснованным является и использование физиотерапии (электрофорез, диадинамические токи, УЗ), назначение нестероидных противовоспалительных средств (диклофенак, кетонал, раптен-рапид и др.). Восстановлению нарушенных метаболических и гемостазиологических функций организма способствует назначение медикаментов, улучшающих метаболические процессы в клетках и тканях, регулирующих окислительно-восстановительные процессы, участвующих в жировом, белковом, углеводном обмене; а также коферментов, препаратов, улучшающих микроциркуляцию, снижающих периферическое сопротивление сосудов, вязкость крови, оказывающих дезагрегирующий эффект; антигистаминных и седативных препаратов; адаптогенов; иммунокорректоров.

 

Все большее распространение среди женщин в целях профилактики и лечения хронических и рецидивирующих ВЗОМТ получают гормональные монофазные микро- и низкодозированные оральные контрацептивы [16–18]. Целесообразность их применения обусловлена необходимостью надежной контрацепции во время проводимого лечения и профилактики развития вторичных мелкокистозных изменений яичников вследствие ановуляторных циклов на фоне спаечных периаднекситов. Монофазные эстроген-гестагенные препараты, помимо высокой контрацептивной эффективности, обладают выраженным противовоспалительным, антипростагландиновым, релаксирующим, антипролиферативным, иммуносупрессивным и антифибринолитическим воздействиями. Так, например, при использовании марвелона у женщин с хроническим эндометритом частота ациклических кровянистых выделений через 6 мес. контрацепции уменьшается в 2 раза, а частота пред- и постменструальных выделений – в 6 раз. Значительно реже отмечаются серозно-гноевидные выделения из половых путей (в 2 раза) и ноющие боли внизу живота (в 8 раз). При УЗ-исследовании у женщин, применяющих оральные контрацептивы, отмечена положительная динамика в отношении уменьшения размеров полости матки и гиперэхогенных образований в базальном слое эндометрия [18]. Кроме того, известно, что сгущение цервикальной слизи при использовании гормональных контрацептивов способствует также усилению ее барьерной функции в отношении восходящей инфекции. В сочетании с презервативом (двойной голландский метод) гормональные препараты обеспечивают надежную защиту от ИППП.

 

Таким образом, необходимость дальнейшего изучения проблемы воспаления органов малого таза у женщин ввиду своей актуальности не вызывает сомнений. Последовательное ее решение будет способствовать улучшению качества жизни женщины.

 

Разрешение воспалительных процессов. При неосложненном остром воспалении ткань возвращается к нормальной жизнедеятельности путем разжижения и удаления экссудата и клеточного детрита макрофагами и лимфатической системой. Если при остром воспалении резко выражен некроз ткани, то восстановление ее происходит путем регенерации или замещения соединительной тканью с формированием рубца. Когда повреждающий агент не нейтрализуется при остром воспалительном ответе, развивается иммунный ответ, который приводит к развитию хронического воспаления. Если в результате хронического воспаления достигается удаление или нейтрализация повреждающего агента, ткань также регенерирует, обычно путем фиброза.

 

Литература

  1. Абелев Г.И. Соросовский образоват. журн. 1996, 5б, с. 4.
  2. Советский энциклопедический словарь. М.: Советская энциклопедия. 1984, с. 247.
  3. Серов В.В., Пауков В.С. Воспаление. Руководство для врачей. М.: Медицина, 1995.
  4. Казачкова Э.А. Патогенез, клинико-морфологическая характеристика и лечение воспалительных заболеваний матки и придатков. Автореф. дисс. д-ра мед. наук. Челябинск, 2000.
  5. Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 1999 г. (Статистические материалы). М., 2000.
  6. Буянова С.Н., Щукина Н.А. Медицина для всех, 1999, 1 (12).
  7. Прилепская В.Н. Гинекология, 2000, 2 (2), с. 57.
  8. Тихомиров А.Л.. Гинекология, 2000, 2 (6), с. 196.
  9. Межевитинова Е.А. Гинекология, 1999, 1 (2).
  10. Костава М.Н. Гинекология, 2000,2 (3).
  11. Долгушина В.Ф. Диагностика, лечение воспалительных заболеваний нижнего отдела половых органов, прогнозирование и профилактика их осложнений у беременных: Автореф. дисс. … д-ра мед. наук. Харьков, 2000.
  12. Савельева Г.М., Антонова Л.В., Евсеев А.А. и др. Вест. РАМН. 1997, 2, с. 12.
  13. Савельева Г.М. Антонова Л.В. Акуш. и гинек, 1990, 1, с. 67.
  14. Косаченко А.Ж. Оптимизация тактики ведения больных с острыми гинекологическими заболеваниями. Автореф. дисс. … канд. мед. наук., М., 2001.
  15. Назаров В.Г. Воспалительные заболевания матки и ее придатков (некоторые вопросы патогенеза, диагностика, лечение и диспансерное наблюдение). Автореф. дисс... д-ра мед. наук. М., 1988.
  16. Гормональная контрацепция. Под ред. В.Н. Прилепской. М.: МЕДпресс, 1998.
  17. Ревазова Ф.С. Гинекология, 2000, 2 (6), с. 183.
  18. Быковская О.В. Применение препарата Марвелон у пациенток с хроническим эндометритом. Марвелон – 10 лет в России. Материалы научных исследований, представленных на конкурс молодых ученых. М., 2000, с. 53.

 

www.med-practic.com

ЗАБОЛЕВАНИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА


ЗАБОЛЕВАНИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА
мед.
Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) -инфекции верхнего отдела женской половой системы. К ВЗОМТ относят
• Эндометрит
• Сальпингит
• Оофорит
• Миометрит
• Пельвиоперитонит.

Частота

• 1-2% сексуально активных женщин
• В России ежегодно более чем у половины женщин, обращающихся в женские консультации, диагностируют ВЗОМТ; 50% из них необходимо лечение в стационаре. Преобладающий возраст — 16-25 лет.

Этиология

• Заболевания, передающиеся половым путём
• Внутри-маточные средства (ВМС)
• ВЗОМТ — полимикробные инфекции
• Neisseria gonorrhoeae
• Chlamydia trachomatis
• Эндогенные аэробные бактерии: Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Streptococcus
• Эндогенные анаэробные бактерии: Bacteroides, Peptostreptococcus, Peptococcus
• Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum
• Actinomyces israelii
• Гранулематозный сальпингит
• Туберкулёзный сальпингит — 10-11 % пациенток с ВЗОМТ
• Лепрозный сальпингит
• Актиномикоз развивается вторично после острого аппендицита, заболеваний ЖКТ или применения ВМС
• Сальпингит, обусловленный наличием инородного тела (применение гидрофобного контрастного вещества для гистеросальпингографии; введение во влагалище крахмала, талька, минерального масла)
• Негранулематозный сальпингит возникает вторично на фоне любой другой бактериальной инфекции брюшной полости: острый аппендицит, дивертикулит, болезнь Крона, холецистит.

Патогенез

• ВЗОМТ обычно предшествует колонизация влагалища и шейки матки условно-патогенной флорой
• Бессимптомное носительство может продолжаться месяцы и годы
• Под действием провоцирующего фактора бактерии проникают через полость матки в просвет маточных труб
• Процесс обычно двусторонний. Провоцирующие факторы
• Менструация. Кровь и отторгнутый эндометрий — хорошая питательная среда. 60% случаев острых ВЗОМТ начинается сразу после менструации
• Половой акт. Сокращения миометрия способствуют развитию восходящей инфекции
• Ят-рогенные причины (медицинский аборт, расширение шеечного канала и кюретаж, введение ВМС, гистеросальпингография, введение в полость матки радиоактивных веществ с лечебными целями).

Патоморфология

• Эндосальпингит
• Гиперемия, отёк, расстройства микроциркуляции с последующим разрушением клеток слизистой оболочки маточных труб и их бахромок бактериальными токсинами
• Процесс обычно двусторонний, хотя возможно поражение маточной трубы только с одной стороны
• Воспаление распространяется на мышечную и серозную оболочку
• Возможны проникновение инфекции в брюшную полость через абдоминальный конец маточной трубы и поражение покровного эпителия яичников и прилегающей брюшины
• Оофорит
• Развитие процесса на поверхности яичников
• Последующее инфицирование зернистых оболочек фолликулов с образованием микроабсцессов внутри яичников
• Пельвиоперитонит развивается при распространении инфекционного процесса по всей брюшной полости либо прямым, либо лимфогенным путём
• Перигепатит со спайками в правом верхнем квадранте живота (синдром Фитц Хъю-Кёртиса)
• Туберкулёзное поражение
• Макроскопически: маточная труба в виде кисета, увеличена, расширена, маточный конец закрыт, бахромки отёчны и увеличены
• Микроскопически: эпителиоидная реакция в туберкулёзных бугорках, продуктивное воспаление с наличием гигантских клеток, рубцевание
• Лепра: гигантские клетки Лангерханса, эпителиоидные клетки
• Актиномикоз
• Макроскопически: воспаление, некроз придатков
• Микроскопически: актиномикозные серные гранулы, радиальные булавовидные нити с утолщением на конце (ак-тиномицеты), инфильтрация моноцитами, гигантские клетки
• Шис-тосомоз
• Макроскопически: неспецифическое воспаление труб, яичников
• Микроскопически: гранулематозные образования, гигантские клетки.

Клиническая картина

• Симптомы ВЗОМТ относительно неспецифичны, что часто приводит к ошибкам в диагностике.
• Симптомы часто обостряются во время или сразу после менструации
• Боль в нижней части живота
• Боль в области придатков
• Лихорадка
• Тошнота и рвота
• Дизурия
• Выделения из влагалища с неприятным запахом
• Опухолевид-ные образования в области придатков матки.
• При туберкулёзном сальпингите
• В анамнезе лёгочный туберкулёз
• Случаи туберкулёза в семье
• Неинтенсивные боли в нижней части живота
• Бесплодие
• Аменорея
• Уплотнения в околошеечной, околовлагалищной и околоматочной областях.

Лабораторные исследования

• У 50% женщин с острым ВЗОМТ количество лейкоцитов превышает 10х109/л
• СОЭ повышена у 75% женщин с подтверждённым диагнозом ВЗОМТ.

Специальные исследования

• Окраска мазка шеечной слизи по Грому
• При торпидном или хроническом течении заболевания прибегают к провокации с последующим взятием мазков из всех предполагаемых очагов через 24, 48 и 72 ч (см. Инфекция гонококковая)
• УЗИ помогает в диагностике объёмных образований придатков, нормальной или эктопической беременности
• Определение концентрации р-субъединицы хорионического гонадотропина помогает исключить эктопическую беременность (низкое содержание в ранние сроки)
• Кульдоцентез
• Лапароскопия.

Дифференциальный диагноз

• Эктопическая беременность
• Разрыв кисты яичника
• Острый аппендицит
• Эндометриоз
• Воспалительные заболевания кишечника
• Некроз фибромиомы
• Спонтанный аборт
• Дивертикулит.

Лечение:

Показания к госпитализации
• Сомнения в диагнозе
• Необходимость исключения острой хирургической патологии
• Тяжёлое состояние больной (рвота, дегидратация, гипертермия или признаки перитонита)
• Беременность
• Неэффективность амбулаторного лечения.
Амбулаторное лечение. Антибактериальная терапия с учётом чувствительности микрофлоры. Наиболее часто применяют следующие препараты:
• Бензилпенициллина натриевая соль 4800000 ЕД в/и двукратно
• Ампициллин 3.5 r/сут в/м
• Про-бенецид по 1 г внутрь, затем ампициллин или тетрациклин по 500 мг 4 р/сут внутрь в течение 7 дней. Стационарное лечение
• На начальных этапах — консервативная терапия.
• Антибиотики в высоких дозах
• Доксициклина гидрохлорид по 100 мг в/в капельно 2 р/сут
• Цефокситин по 2 г в/в 4 р/сут
• Клиндамицин по 600мг в/в капельно 4 р/сут
• Гентамицин 2,0мг/кг/сут в/в
• Метронидазол — 1,0 г в/в 2 р/сут.
• При клиническом улучшении — поддерживающая терапия гентамицином (1,5 мг/кг в/в 3 р/сут).

Лечение

продолжают до исчезновения симптомов (около 7-14 дней).
• Критерий излеченности гонореи — отсутствие гонококков в мазках после проведения комплексной провокации в течение 3 менструальных циклов.

Лечение

туберкулёзного сальпингита — см. Туберкулёз.
• Хирургическое лечение показано при неэффективности ан-тибиотикотерапии в течение 48-72 ч
• Кольпотомия с последующим дренированием тазовых абсцессов
• Лапаротомия с односторонней сальпингоофорэктомией, тотальной абдоминальной гистерэктомией, двусторонней сальпингоофорэктомией и дренированием полости малого таза.
Осложнения возникают у 25% женщин с острой формой ВЗОМТ
• Гидросальпинкс
• Пиосальпинкс
• Частичная непроходимость маточных труб
• Полная непроходимость маточных труб и бесплодие
• Эктопическая беременность
• Околотрубные и периовариальные спайки
• Трубно-яичниковые абсцессы
• Разрывы абсцессов, приводящие к перитониту и сепсису.

Прогноз

• Смертность низкая
• В запущенных случаях может развиться септический шок с летальным исходом
• При туберкулёзе прогноз благоприятный, но очень часто наступает бесплодие. Профилактика
• Пероральные контрацептивы предохраняют от ВЗОМТ по следующим причинам:
• Уменьшение кровопотери при менструации
• Изменение характеристики слизи шейки матки, препятствующее проникновению бактерий
• Барьерные методы контрацепции (диафрагма, презерватив, губка)
• Спермициды обладают бактерицидным действием
• ВМС повышают риск развития ВЗОМТ (5,21 случая на 100 женщин в год).

Сокращение

• ВЗОМТ — воспалительное заболевание органов малого таза.
См. также Инфекция гонококковая, Туберкулёз

МКБ

N70-N77 Воспалительные болезни женских тазовых органов

Справочник по болезням. 2012.

  • ЖИВОТ ОСТРЫЙ
  • ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ

Смотреть что такое "ЗАБОЛЕВАНИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА" в других словарях:

  • Воспалительные заболевания половых органов —         Занимают первое место в структуре гинекологических и урологических заболеваний и являются одной из причин возникновения бесплодия, внематочной беременности, расстройств менструальной и половой функций, эндометриоза, опухолей, нарушений… …   Сексологическая энциклопедия

  • ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОСЛЕРОДОВЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ — мед. Послеродовая инфекция любая инфекция родовых путей в послеродовом периоде, сопровождаемая повышением температуры тела до 38 °С и выше (по крайней мере в течение 2 из первых 10 сут после родов, за исключением первых 24 ч). Многократные… …   Справочник по болезням

  • Боли в области живота и таза — Боль  неприятное чувство, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или описанное в терминах этого повреждения (определение Международной ассоциации по изучению боли). Боли в области живота и таза МКБ 10 R10.10. Содержание …   Википедия

  • ТРИХОМОНИАЗ — мед. Трихомониаз инфекционное заболевание, передающееся преимущественно половым путём, клинически проявляющееся поражением различных отделов мочеполовой системы; возбудитель Trichomonas vaginalis. Частота в разных странах составляет от 2 до 40%… …   Справочник по болезням

  • УРЕТРИТ — мед. Уретрит воспаление мочеиспускательного канала. Наиболее частый возбудитель Chlamydia trachomatis. Частота. Во всём мире ежегодно регистрируют 250 млн. случаев. Классификация • Инфекционные • Неспецифические (бактериальные, вирусные,… …   Справочник по болезням

  • Матка — I Матка Матка (uterus, metra) непарный мышечный полый орган, в котором происходят имплантация и развитие зародыша; расположен в полости малого таза женщины. Органогенез Развитие М. во внутриутробном периоде начинается при длине плода около 65 мм …   Медицинская энциклопедия

  • МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ — МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ. Содержание: I. Филогенез и онтогенез............119 II. Анатомия...................120 III. Гистология..................127 IV. Методика исследования М. п.........130 V. Патология...................132 VІ. Операции на М. п …   Большая медицинская энциклопедия

  • ПРЕДСТАТЕЛЬНАЯ ЖЕЛЕЗА — (prostata, glan dula prostatica), внешнесекреторная железа, присущая мужскому полу, непарная, расположенная под мочевым пузырем. Анатомий и гистология. Находясь в малом тазу и прилегая к переднему отделу промежно сти, предстательная железа… …   Большая медицинская энциклопедия

  • ВНУТРИМАТОЧНЫЕ СРЕДСТВА — мед. Преимущества • Высокая эффективность частота наступления беременности при использовании внутриматочных средств (ВМС) составляет 2 3 случая на 100 женщин в год • Отсутствие сопутствующего системного действия на обмен веществ • Для длительного …   Справочник по болезням

  • ГОНОРЕЯ — ГОНОРЕЯ. Содержание: Исторические данные..............686 Биология гонококка в организме........6 87 Клинический иммунитет и реиифекция.....689 Лабораторный диагноз Г.............690 Г. как общее заболевание............695 Общая патология… …   Большая медицинская энциклопедия

Книги

  • Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Серов Владимир Николаевич, Баранов Игорь Иванович, Пекарев Олег Григорьевич. В руководстве отражены наиболее актуальные проблемы акушерства и гинекологии, заслуживающие пристального внимания практических врачей и требующие принятия неотложных, четко скоординированных… Подробнее  Купить за 937 руб
  • Воспалительные заболевания органов малого таза у женщин. Руководство, Уткин Евгений Валентинович, Кулавский Василий Агеевич. Руководство написано на основании многолетнего личного опыта авторов по лечению и реабилитации гинекологических больных с воспалительными заболеваниями органовмалого таза, а также изученных… Подробнее  Купить за 402 грн (только Украина)
  • Воспалительные заболевания органов малого таза у женщин, Уткин Евгений Валентинович, Кулавский Василий Агеевич. Руководство написано на основании многолетнего личного опыта авторов по лечению и реабилитации гинекологических больных с воспалительными заболеваниями органовмалого таза, а также изученных… Подробнее  Купить за 375 руб
Другие книги по запросу «ЗАБОЛЕВАНИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА» >>

diseases.academic.ru

Воспалительные заболевания верхних отделов половых путей (органов малого таза)

Эндометрит - воспаление слизистой оболочки матки.

Острый эндометрит, как правило, возникает после различных внутриматочных манипуляций - абортов, выскабливаний, введения внутриматочных контрацептивов, а также после родов. Воспалительный процесс может быстро распространиться на мышечный слой (эндомиометрит), а при тяжелом течении поражать всю стенку матки (панметрит). Заболевание начинается остро с повышения температуры тела, появления болей внизу живота, озноба, гнойных или сукровично-гнойных выделений из половых путей. Острая стадия заболевания продолжается 8-10 дней и заканчивается, как правило, выздоровлением. Реже происходит генерализация процесса с развитием осложнений (параметрит, перитонит, тазовые абсцессы, тромбофлебит вен малого таза, сепсис) или воспаление переходит в подострую и хроническую форму. При гинекологическом осмотре определяется увеличенная матка мягковатой консистенции, болезненная или чувствительная, особенно в области ребер (по ходу крупных лимфатических сосудов). В клиническом анализе крови выявются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, повышение СОЭ.

Хронический эндометрит возникает чаще вследствие неадекватного лечения острого эндометрита, чему способствуют неоднократные выскабливания слизистой оболочки матки по поводу кровотечений, остатки шовного материала после кесарева сечения, внутриматочные контрацептивы. Хронический эндометрит - понятие клинико-анатомическое. Роль инфекции в поддержании хронического воспаления весьма сомнительна.

Клиническое течение латентное. К основным симптомам хронического эндометрита относят нарушения менструального цикла - мено- или менометроррагии вследствие нарушения регенерации слизистой оболочки и снижения сократительной способности матки. Больных беспокоят тянущие, ноющие боли внизу живота, серозно-гнойные выделения из половых путей. Нередко в анамнезе есть указания на самопроизвольные аборты. Хронический эндометрит можно заподозрить на основании данных анамнеза, клиники, гинекологического осмотра (небольшое увеличение и уплотнение тела матки, серозно-гнойные выделения из половых путей). Для окончательной верификации диагноза требуется гистологическое исследование эндометрия.

Сальпингоофорит(аднексит - воспаление придатков матки (трубы, яичника, связок), возникает либо восходящим, либо нисходящим путем вторично с воспалительно-измененных органов брюшной полости (например, при аппендиците) или гематогенно. При восходящем инфицировании микроорганизмы проникают из матки в просвет маточной трубы, вовлекая в воспалительный процесс все слои (сальпингит), а затем у половины больных - и яичник (оофорит) вместе со связочным аппаратом (аднексит, сальпингоофорит). Воспалительный экссудат, скапливаясь в просвете маточной трубы, может привести к слипчивому процессу и закрытию фимбриального отдела. Возникают мешотчатые образования маточных труб (сактосальпинксы). Скопление гноя в трубе ведет к образованию пиосальпинкса, серозного эксудата - к образованию гидросальпинкса.

При проникновении микроорганизмов в ткань яичника в нем могут образовываться гнойные полости (абсцесс яичника), при слиянии которых происходит расплавление овариальной ткани. Яичник превращается в мешотчатое образование, заполненное гноем. Одной из форм осложнения острого аднексита является тубоовариальный абсцесс.

При определенных условиях через фимбриальный отдел трубы, а также в результате разрыва абсцесса яичника, пиосальпинкса, тубоовариального абсцесса инфекция может проникнуть в брюшную полость и вызвать воспаление брюшины малого таза (пельвиоперитонит), а затем и других этажей брюшной полости (перитонит) с развитием абсцессов ректовагинального углубления, межкишечных абсцессов.

Клиника острого аднексита включает в себя боли внизу живота различной интенсивности, повышение температуры тела до 38-40 °С, озноб, тошноту, иногда рвоту, гнойные выделения из половых путей, дизурические явления. Выраженность симптомов обусловлена, с одной стороны, вирулентностью возбудителей, а с другой - реактивностью макроорганизма.

В периферической крови выявляют лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ, уровня С-реактивного белка, диспротеинемию. Анализ мочи может показать повышение белка, лейкоцитурию, бактериурию, что связано с поражением уретры и мочевого пузыря. Иногда клиническая картина острого аднексита стертая, но есть выраженные деструктивные изменения в придатках матки.

Бактериоскопия мазков из влагалища и цервикального канала позволяет выявить повышение числа лейкоцитов, кокковую флору, гонококки, трихомонады, псевдомицелий и споры дрожжеподобного гриба. Бактериологическое исследование выделений из цервикального канала далеко не всегда помогает выявить возбудитель аднексита. Более точные результаты дает микробиологическое исследование содержимого маточных труб и брюшной полости, полученного при лапароскопии, лапаротомии или пункции.

При УЗИ могут визуализироваться расширенные маточные трубы, свободная жидкость в малом тазу (воспалительный экссудат).

В диагностике острого аднексита наиболее информативна лапароскопия. Лапароскопия позволяет определить воспалительный процесс матки и придатков, его выраженность и распространенность провести дифференциальную диагностику заболеваний, сопровождающихся картиной «острого живота», для определения правильной тактики. При остром сальпингите эндоскопически выявляются отечные гиперемированные маточные трубы, истечение серозно-гнойного или гнойного эксудата из фимбриальных отделов и его скопление в ректовагинальном углублении. Получение гнойного содержимого из объемных образований придатков матки при их пункции через задний свод влагалища под контролем УЗИ также косвенно подтверждает воспалительный характер заболевания.

Хронический аднексит является следствием перенесенного острого или подострого воспаления придатков матки. К причинам хронизации воспалительного процесса следует отнести неадекватное лечение острого аднексита, снижение реактивности организма, свойства возбудителя. Хронический аднексит сопровождается развитием воспалительных инфильтратов, соединительной ткани в стенке маточных труб и образованием гидросальпинксов. Следствием перенесенного острого или подострого воспаления придатков матки становится спаечный процесс в малом тазу между трубой, яичником, маткой, стенкой таза, мочевым пузырем, сальником и петлями кишечника. Заболевание имеет затяжное течение с периодическими обострениями.

Пациентки предъявляют жалобы на тупые, ноющие боли в нижних отделах живота различной интенсивности. Боли могут иррадиировать в поясницу, прямую кишку, в бедро, т.е. по ходу тазовых сплетений, и сопровождаться психоэмоциональными (раздражительность, нервозность, бессонница, депрессивные состояния) и вегетативными нарушениями. Боли усиливаются после переохлаждения, стрессов, менструации. Кроме того, при хроническом аднексите наблюдаются нарушения менструальной функции по типу менометроррагий, опсо- и олигоменореи, предменструального синдрома, обусловленных ановуляцией или недостаточностью желтого тела. Бесплодие при хроническом аднексите объясняется как нарушением стероидогенеза в яичниках, так и трубно-перитонеальным фактором. Спаечный процесс в придатках матки может стать причиной внематочной беременности. Частые обострения заболевания приводят к сексуальным расстройствам - снижению либидо, диспареунии.

Обострения хронического аднексита возникают в связи с усилением патогенных свойств возбудителя, реинфицированием, снижением иммунобиологических свойств макроорганизма. При обозрении усиливаются боли, нарушается общее самочувствие, может повышаться температура, отмечаются гнойные выделения из половых путей.

Диагностика хронического аднексита бывает чрезвычайно затруднена, поскольку хронические тазовые боли с периодическим усилением встречаются и при других заболеваниях (эндометриозе, кистах и опухолях яичника, колитах, тазовых плекситах).

При длительном течении заболевания с периодическими болями внизу живота, при неэффективности антибиотикотерапии следует прибегать к лапароскопии, которая позволяет визуально определить наличие или отсутствие признаков хронического аднексита. К ним относятся спаечный процесс в малом тазу, гидросальпинксы. Последствиями перенесенного острого аднексита, чаще гонорейной или хламидийной этиологии, считают спайки между поверхностью печени и диафрагмой (синдром Фитц-Хью-Куртиса).

Параметрит - воспаление клетчатки, окружающей матку. Возникает при распространении инфекции из матки после родов, абортов, выскабливаний слизистой оболочки матки, операций на шейке матки, при использовании внутриматочных контрацептивов. Инфекция проникает в параметральную клетчатку лимфогенным путем. Параметрит начинается с появления инфильтрата и образования серозного воспалительного экссудата в месте поражения. При благоприятном течении инфильтрат и экссудат рассасываются, но в некоторых случаях в месте воспаления развивается фиброзная соединительная ткань, что приводит к смещению матки в сторону поражения. При нагноении экссудата возникает гнойный параметрит, который может разрешиться с выделением гноя в прямую кишку, реже в мочевой пузырь, брюшную полость.

Симптомы параметрита обусловлены воспалением и интоксикацией: повышение температуры, головная боль, плохое самочувствие, сухость во рту, тошнота, боли внизу живота. Иногда инфильтрация параметрия приводит к сдавлению мочеточника на стороне поражения, нарушению пассажа мочи и даже развитию гидронефроза. В диагностике заболевания важную роль играет бимануальное и ректовагинальное исследование. В крови отмечаются лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ.

При нагноении параметральной клетчатки состояние пациентки резко ухудшается - появляются озноб, гектическая лихорадка, усиливаются симптомы интоксикации.

Бактериальный вагиноз является влагалищным заболеванием, причиной которого является изменение баланса бактерий, которые естественным образом находятся во влагалище. И хотя жидкие, серовато-белые выделения с "рыбным" запахом всего лишь докучают некоторым женщинам, бактериальный вагиноз связан с осложнениями беременности и заражением после проведения процедур или хирургических операций в области таза.

Около половины женщин, у которых бактериальный вагиноз, не замечают никаких его симптомов. Женщины, у которых симптомы проявляются, сообщают, что симптомы ухудшаются после полового акта и после менструаций.

Бактериальный вагиноз лечат пероральными антибиотиками или в виде кремов, гелей или свечей, которые вводятся во влагалище. Лечение мужского сексуального партнёра заражённой женщины необязательно, или же не приносит результатов.

Бактериальный вагиноз возникает вследствие дисбаланса организмов (флора), которые естественным образом находятся во влагалище. Обычно, около 95% влагалищной флоры составляют молочнокислые бактерии. (Этот вид бактерий присущ исключительно людям, и отличается от тех бактерий, которые присутствуют в йогурте). Эти молочнокислые бактерии помогают поддерживать низкий уровень кислотно-щелочного баланса во влагалище с целью предотвращения чрезмерного роста других видом организмов. Женщины, у которых бактериальный вагиноз, имеют меньше молочнокислых бактерий в организме, чем в нормальном состоянии, и больше бактерий другого типа. Эксперты ещё до конца не понимают, что же приводит к такому дисбалансу.

Трихомонадное поражение мочеполовых органов - широко распространенное инфекционное воспалительное заболевание, передаваемое половым путем.

Этиология. Заболевание вызывается урогенитальной (влагалищной) трихомонадой Trichomonas vaginalis - это одноклеточный микроорганизм, относящийся к простейшим класса жгутиковых, имеет в длину 13-18 мкм (до 30-40 мкм). Благодаря движениям жгутиков и волнообразной (ундулирующей) мембраны трихомонады могут активно перемещаться, а высокая пластичность тела позволяет им образовывать псевдоподии и проникать в межклеточные пространства.

Урогенитальные трихомонады являются паразитом человека, приспособившимся обитать только в его мочеполовых органах. В других органах (кишечнике, желудке и пр.) и вне человеческого организма они быстро гибнут, так как не образуют защитных приспособлений и малоустойчивы к неблагоприятным факторам внешней среды. Особенно губительно действуют на них высушивание, нагревание свыше 45°С, прямые солнечные лучи, изменения осмотического давления. Поэтому обнаружить урогенитальные трихомонады во внешней среде, например в открытых водоемах даже в местах наибольшего скопления людей, в сточных водах общественных бань и т. д. не удается. В естественных условиях урогенитальные трихомонады не вызывают заболеваний животных, у которых паразитируют другие виды трихомонад.

В эксперименте при введении чистых культур урогенитальных трихомонад у лабораторных животных развиваются подкожные абсцессы, перитонит и вагинит.

Трихомониаз протекает по типу смешанного протозойно-бактериального заболевания. Наряду с трихомонадами при вагинитах и уретритах может быть обнаружена другая патогенная микробная флора (стафилококки, стрептококки, грамположительные и грамотрицательные диплококки, палочки и др.). Трихомонады способны фагоцитировать гонококки.

Пути распространения инфекции. Заражение обычно происходит половым путем. Редкие случаи внеполового заражения относятся большей частью к маленьким девочкам, которые инфицируются через предметы, загрязненные выделениями больных (губки, мочалки и т. д.). Это возможно благодаря тому, что в комочках гноя или слизи урогенитальные трихомонады в течение нескольких часов сохраняют жизнеспособность (до высыхания субстрата или до полного перемешивания его с водой). Однако во внешней среде трихомонады еще менее устойчивы, чем гонококки, поэтому внеполовое заражение трихомониазом встречается реже, чем гонореей.

Классификация. Согласно Международной статистической классификации урогенитальный трихомониаз подразделяют на трихомониаз неосложненный и трихомониаз с осложнениями.

В связи с многоочаговостью трихомонадной инфекции при постановке диагноза следует указывать локализацию поражения.

Патогенез. Урогенитальные трихомонады обладают первичной патогенностью и способны обусловить явную или скрытую инфекцию у всех людей. Врожденной невосприимчивости к ним нет, но у некоторых людей заражение приводит лишь к кратковременному (транзиторному) трихомонадоносительству. У мужчин трихомонады могут паразитировать в уретре, парауретральных ходах, преиуциальном мешке, придатках яичек и добавочных половых железах, у женщин - в уретре, железах преддверия, влагалище, шеечном канале. В редких случаях трихомонады проникают в полость матки, вызывают восходящую мочевую инфекцию (цистит, пиелонефрит). У девочек они обусловливают вульвовагиниты. Урогенитальные трихомонады в прямой кишке паразитировать не могут и проктитов не вызывают. Гематогенной диссеминации не бывает. Таким образом, хотя при трихомонадной инвазии обычно появляется несколько очагов поражения, все они ограничиваются пределами мочеполовой системы. Несмотря на такой характер поражений, трихомонадная инвазия сопровождается появлением в сыворотке крови различных антител. Однако последние не обеспечивают сколько-нибудь заметного защитного действия, поэтому возможно повторное заражение этой инфекцией.

Клиническая картина неосложненного урогенитального трихомониаза у женщин характеризуется воспалительными процессами во влагалище и влагалищной части шейки матки. В дальнейшем может присоединиться вестибулит, парауретрит, эндоцервицит, эндометрит и др., что рассматривается, как осложненное течение заболевания.

У девочек заболевание протекает с поражением вульвы и влагалища.

Существует также носительство, являющееся по сути латентной инфекцией (асимптомное течение). Носители представляют особую эпидемическую опасность, являясь источниками инфекции и реинфекции для своих половых партнеров.

Инкубационный период при трихомониазе продолжается 5-14 дней. Заболевание протекает чаще всего малосимптомно. При уретрите больные жалуются на зуд, неприятные ощущения в уретре, слипание ее губок. Выделения из мочеиспускательного канала обычно скудные, слизисто-гнойные. При переднем уретрите моча в двухстаканной пробе в 1-й порции опалесцирующая или прозрачная, со взвешенными нитями и хлопьями. При вялотекущем заболевании воспалительный процесс часто распространяется на заднюю уретру, предстательную железу, семенные пузырьки, придатки яичек, мочевой пузырь и даже почечные лоханки. При осложнениях наиболее часто поражается предстательная железа, которая впоследствии может служить резервуаром трихомонад. Осложнения при трихомонадных уретритах у мужчин встречаются чаще, чем при гонорее. Клиническая картина трихомонадных простатитов, везикулитов, эиидидимитов отличается от таковой гонорейной этиологии, протекающей, как правило, более бурно. Длительно протекающий трихомонадный уретрит может привести к рубцовому сужению уретры.

При остротекущем трихомонадном уретрите распространение воспаления на заднюю уретру приводит к таким же симптомам уретроцистита (учащенные и императивные позывы, боли в конце мочеиспускания, тотальная пиурия, терминальная гематурия), как при остром гонорейном уретрите. Хронический трихомонадный уретрит периодически дает обострения, внешне напоминающие острое или подострое заболевание. В слизистой уретры образуются такие же, как при гонорее, изменения эпителия, инфильтративные очаги и рубцовые стриктуры.

У женщин трихомонадная инвазия обычно протекает с более выраженными симптомами, чем у мужчин. Как правило, у женщин преобладают симптомы вагинита (гиперемия и легкая кровоточивость слизистой влагалища и шейки матки, жидкие, гнойные, нередко пенистые выделения), с которым могут сочетаться уретрит, эндоцервицит, эрозии шейки матки, поражения вестибулярных желез. При остром вагините обильные выделения вызывают жжение и зуд кожи наружных гениталий, при торпидном и хроническом течении субъективные расстройства нередко отсутствуют. В воспалительный процесс могут вовлекаться большие вестибулярные и парауретральные железы, шейка матки. Трихомонады обнаружены в полости матки, в сактосальпинксах, кистах яичников. Имеются сообщения о связи урогенитального трихомониаза с осложнениями беременности (преждевременные роды, ранний разрыв плодного пузыря и др.). У мужчин трихомонады могут вызывать поражение предстательной железы, семенных пузырьков, придатков яичек, куперовых желез. У девочек возникает острый или малосимптомный вульвовагинит с гиперемией слизистой оболочки и выделениями.

Диагноз. Диагностика основывается на обнаружении трихомонад в выделениях из уретры. Самым простым, доступным и достоверным способом является исследование в световом микроскопе нативных (неокрашенных) препаратов отделяемого уретры, центрифугированного осадка свежевыпущенной мочи, секрета простаты, что позволяет наблюдать движения трихомонад на фоне неподвижных лейкоцитов и эпителиальных клеток. Высушенные и фиксированные мазки из уретры окрашивают метиленовым синим красителем, однако в этом случае бывает затруднительно дифференцировать трихомонады от окружающих клеток эпителия, поэтому для их идентификации требуются специальные методы окраски.

Гонорея - инфекционное заболевание, вызываемое гонококком (Neisseria gonorrhoeae), с преимущественным поражением мочеполовых органов. Перенесенная гонорея нередко становится причиной женского бесплодия.

Этиология и патогенез. Гонококк представляет собой парный кокк (диплококк) бобовидной формы, не окрашиваемый по Граму, располагается обязательно внутриклеточно (в цитоплазме лейкоцитов). Гонококки высокочувствительны к факторам внешней среды: погибают при температуре выше 55 °С, при высыхании, обработке растворами антисептиков, под влиянием прямых солнечных лучей. Гонококк сохраняет жизнеспособность в свежем гное до высыхания. В связи с этим заражение происходит в основном половым путем (от инфицированного партнера). Контагиозность инфекции для женщин составляет 50-70%. Гораздо реже бывает заражение бытовым путем (через грязное белье, полотенца мочалки), в основном, у девочек. В связи с широким использованием антибиотиков появилось множество штаммов гонококка, вырабатывающих фермент Я-лактамазу и соответственно устойчивых к действию антибиотиков, содержащих Я-лактамное кольцо.

Гонококки поражают преимущественно отделы мочеполовой системы, выстланные цилиндрическим эпителием, - слизистую оболочку цервикального канала, маточных труб, уретры, парауретральных и больших вестибулярных желез. При генитально-оральных контактах могут развиваться гонорейный фарингит, тонзиллит и стоматит, при генитально-анальных - гонорейный проктит. При попадании инфекции на слизистую оболочку глаз, в том числе и при прохождении плода через инфицированные родовые пути, появляются признаки гонорейного конъюнктивита.

Гонорея - Что повышает риск заражения?

Стенка влагалища, покрытая многослойным плоским эпителием, устойчива к гонококковой инфекции. Однако если эпителий истончается или становится рыхлым, возможно развитие гонорейного вагинита (при беременности, у девочек и у женщин в постменопаузе).

Гонококки быстро фиксируются на поверхности эпителиальных клеток при помощи пилей, а затем проникают в глубь клеток, межклеточные щели и подэпителиальное пространство, вызывая деструкцию эпителия и воспалительную реакцию.

Гонорейная инфекция распространяется чаще по протяжению (каналикулярно) из нижних отделов мочеполового тракта в верхние. Продвижению нередко способствуют адгезия гонококка к поверхности сперматозоидов и энтеробиоз внутри трихомонад, являющихся активными переносчиками инфекции.

Иногда гонококки попадают в кровяное русло (обычно они гибнут из-за бактерицидных свойств сыворотки), приводя к генерализации инфекции и появлению экстрагенитальных очагов поражения, в первую очередь суставов. Реже развиваются гонорейный эндокардит и менингит.

В ответ на внедрение гонорейной инфекции в организме вырабатываются антитела, но иммунитет при этом не развивается. Человек может заражаться и болеть гонореей многократно. Это объясняется антигенной вариабельностью гонококка.

Инкубационный период гонореи колеблется от 3 до 15 дней, реже до 1 мес.

Различают следующие виды гонорейной инфекции: гонорею нижних отделов мочеполовой системы, верхних отделов мочеполовой системы и органов малого таза и гонорею других органов.

К гонорее нижних отделов мочеполовой системы относят поражение уретры, парауретральных желез, желез преддверия влагалища, слизистой оболочки цервикального канала, влагалища, к гонорее верхних отделов мочеполовой системы (восходящей) - поражение матки, придатков и брюшины.

Выделяют также свежую гонорею (длительность до 2 мес), которая подразделяется на острую, подострую, торпидную (малосимптомную или бессимптомную со скудным экссудатом, в котором обнаруживаются гонококки), и хроническую гонорею (продолжительность более 2 мес или неустановленной давности). Хроническая гонорея может протекать с обострениями. Возможно гонококконосительство, когда возбудитель не вызывает появления экссудата и субъективных расстройств нет.

Симптомы гонореи. Гонорея нижнего отдела мочеполовой системы часто бывает бессимптомной. Выраженные проявления болезни включают в себя дизурические явления, зуд и жжение во влагалище, гноевидные сливкообразные выделения из цервикального канала. При осмотре выявляют гиперемию и отечность устья уретры и цервикального канала.

Гонорея верхнего отдела (восходящая) обычно вызывает нарушение общего состояния, жалобы на боли внизу живота, повышение температуры до 39 °С, тошноту, иногда рвоту, озноб, жидкий стул, учащенное и болезненное мочеиспускание, нарушение менструального цикла. Распространению инфекции за пределы внутреннего зева способствуют аборты, выскабливания слизистой оболочки матки, зондирование полости матки, взятие аспирата эндометрия, биопсии шейки матки, введение внутриматочных контрацептивов. Острому восходящему воспалительному процессу нередко предшествуют менструация, роды.

В настоящее время гонорейный процесс не имеет типичных клинических признаков, поскольку почти во всех наблюдениях выявляется микст-инфекция. Смешанная инфекция удлиняет инкубационный период, способствует более частому рецидивированию, затрудняет диагностику и лечение.

Хронизация воспалительного процесса приводит к нарушению менструального цикла, развитию спаечного процесса в малом тазу, что может привести к бесплодию, внематочной беременности, невынашиванию беременности, синдрому хронических тазовых болей. Основными методами лабораторной диагностики гонореи являются бактериоскопический и бактериологический, направленные на выявление возбудителя. Для выявления стертых и бессимптомных форм гонореи, а также инфекции у детей и беременных более подходит бактериологический метод.

Лечение. Основное место принадлежит антибиотикотерапии, при этом следует учитывать рост штаммов гонококка, устойчивых к современным антибиотикам. Причиной неэффективности лечения может служить способность гонококка образовывать L-формы, вырабатывать Я-лактамазу, сохраняться внутри клеток. Лечение назначают с учетом формы заболевания, локализации воспалительного процесса, осложнений, сопутствующей инфекции, чувствительности возбудителя к антибиотикам.

Этиотропное лечение свежей гонореи нижних отделов мочеполовой системы без осложнений заключается в однократном назначении одного из антибиотиков: цефтриаксона (роцефин), азитромицина, ципрофлоксацина, спектиномицина, офлоксацина, амоксиклава. Для лечения гонореи нижних отделов мочеполовой системы с осложнениями и гонореи верхних отделов и органов малого таза предлагают использовать те же антибиотики в течение 7 дней.

На время лечения исключают алкоголь и половые контакты. В период диспансерного наблюдения настоятельно рекомендуется использовать презерватив. После окончания лечения антибактериальными препаратами целесообразно назначать эубиотики интравагинально (лактобактерин, бифидумбактерин, ацилакт).

Урогенитальный хламидиоз - одно из наиболее распространенных заболеваний, передаваемое половым путем. Хламидийные уретриты встречаются намного чаще, чем гонорейные, и могут осложнять течение гонорейных уретритов (смешанная инфекция). Более половины случаев заболеваний негонорейными уретритами вызывается микроорганизмом Chlamydia trachomatis. Это наиболее распространенный возбудитель воспалительных заболеваний, передающихся половым путем. В развитых странах хламидийные уретриты встречаются в 3 раза чаще, чем гонорейные, однако впервые из мочеполовых путей хламидии были выделены лишь в конце 50-х годов нашего века.

Этиология. Хламидия - микроорганизм настолько своеобразный, что был отнесен к отдельному семейству в классификации бактерий. Хламидия представляет собой грамотрицательную бактерию с уникальным жизненным циклом, не встречающимся больше в природе. Этот микроорганизм занимает как бы промежуточное положение между бактериями и вирусами и сочетает в себе их основные характеристики. Так, имея обе нуклеиновые кислоты (ДНК и РНК), соответствующую грамотрицательным бактериям клеточную стенку, обладая способностью к бинарному делению в процессе размножения и чувствительностью к антибиотикам, возбудитель обладает и теми признаками, которые считают присущими исключительно вирусам. К таким свойствам хламидии можно отнести следующие: во-первых, они не могут самостоятельно функционировать вне клеток-хозяев, так как не имеют собственной АТФ и энергетически зависимы от других клеток, в которых они только и могут обитать, т. е. являются «энергетическими паразитами». С этим обстоятельством связано еще одно свойство хламидии, сближающее их с вирусами, - на искусственных питательных средах хламидии расти не могут, для их жизнедеятельности необходима живая клеточная культура; во-вторых, одна из форм существования хламидии напоминает спору, которая метаболически неактивна, нечувствительна к действию антибиотиков, неспособна к размножению; в-третьих, по своим размерам хламидии соизмеримы с вирусами.

Всего выделяют 15 серотипов С. trachomatis, 4 из которых вызывают заболевание глаз - трахому, 8 могут являться возбудителями урогенитальных инфекций или конъюнктивита (паратрахома), 3 серотипа - возбудители еще одного заболевания, передающегося половым путем - венерической лимфогранулемы. Кроме того, существуют еще 3 вида хламидии С. psittaci, С. pneumoniae и С. pecorum. С урогенитальными инфекциями связывают только С. trachomatis.

Различают две основные формы существования хламидии: элементарное тельце (ЭТ) и ретикулярное тельце (РТ). Элементарное тельце имеет диаметр около 300 нм и метаболически неактивно. Диаметр ретикулярного тельца в 3 раза больше, чем у ЭТ. РТ неинфекционны, однако метаболически активны и размножаются путем бинарного деления. Жизненный цикл хламидии состоит в переходе одной формы в другую, что совершается внутри клеток-хозяев.

Патогенез. Хламидии обладают тропизмом к цилиндрическому эпителию, который у человека выстилает слизистую оболочку уретры, цервикального канала, прямой кишки, конъюнктивы глаз и области глотки.

В зависимости от места попадания хламидии в организм у больных развивается клиническая картина того или иного заболевания: уретрита, цервицита, конъюнктивита и т. д. Всего насчитывают около 20 различных нозологических форм, в возникновении которых могут принимать участие хламидии.

Заражение человека происходит после попадания на слизистые оболочки ЭТ хламидии. Именно эти формы являются инфекционными. Обычно заражение происходит половым путем. ЭТ адсорбируются на поверхности клеток цилиндрического эпителия, фагоцитируются ими и оказываются внутри клеток, окруженные вакуолью, препятствующей разрушению хламидии ферментами клетки-хозяина. Так начинается цикл развития хламидии, занимающий около 72 ч. В течение этого времени происходит трансформация ЭТ через промежуточные формы (тельца) в РТ, которые размножаются делением, после чего в них начинается обратный процесс реорганизации, приводящий к появлению ЭТ нового поколения. Постепенно цитоплазматическая вакуоль, внутри которой развивается этот процесс, достигает больших размеров. По аналогии с вирусной такую вакуоль, заполненную тельцами хламидии на разной стадии развития, называют включением. Увеличиваясь в размерах, включение вначале оттесняет ядро клетки к периферии, а затем может приводить и к разрыву клетки с выходом телец хламидии в межклеточное пространство с последующим заражением других эпителиальных клеток.

В международной классификации болезней X пересмотра раздел «Хламидийные инфекции» представлен следующим образом:

А56.0 Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта

Хламидийный:

цервицит

цистит

уретрит

вульвовагинит

А56.1 Хламидийные инфекции органов малого таза и других мочеполовых органов

Хламидийный (ые):

эпидидимит

воспалительные заболевания органов малого таза у женщин

орхит

А56.2 Хламидийная инфекция мочеполового тракта неуточненная

А56.3 Хламидийная инфекция аноректальной области

А56.4 Хламидийный фарингит

А56.8 Хламидийные инфекции, передающиеся половым путем другой локализации

А55 Хламидийная лимфогранулема (венерическая)

Из заболеваний, которые хламидии способны вызывать у мужчин чаще встречаются уретрит и его осложнения: эпидидимит, простатит, реже - проктит. У женщин хламидии являются причиной развития цервицита; его осложнениями являются сальпингит, сальпингоофорит, а также перигепатит, периаппендицит, пельвиоперитонит. Для женщин хламидийная инфекция представляет наибольшую угрозу из-за слабо выраженной симптоматики и связанными с этим поздней диагностикой и несвоевременным лечением. Показано, что выделяемый хламидиями белок (так называемый белок теплового шока (Rsp) массой 60 кДа) при хроническом течении сходен по своему аминокислотному составу с человеческим и способен вызывать аутоиммунные процессы в области органов малого таза у женщин с развитием бесплодия. Кроме того, хламидия может привести к появлению антиспермальных антител, что является еще одной из причин бесплодия. Возможно также развитие перисценции хламидии в мочеполовых органах с последующими рецидивами инфекции. При постановке диагноза указывается топический диагноз, включая экстрагенитальную локализацию.

Урогенитальный хламидиоз не имеет специфических клинических проявлений и патогномоничных симптомов, обычно протекает торпидно, мало- или бессимптомно. При болезни Рейтера хламидия обнаруживается в синовиальной жидкости.

воспалительный заболевание половой женщина

Клиническая картина. Кардинальных различий в клинике различных негонорейных уретритов, в том числе хламидийной этиологии и гонореи не имеется. Хламидии поражают тот же цилиндрический эпителий, что и гонококки, и вызывают появление тех же клинических форм урогенитальных заболеваний. Тем не менее некоторые различия между хламидийными и гонорейными уретритами существуют. Во-первых, инкубационный период при хламидийном уретрите, как правило, более длительный, чем при гонорее, и составляет 10-14 дней. Во-вторых, субъективные ощущения больных при хламидийных уретритах менее острые, чем при гонорее, а иногда такие уретриты могут протекать даже бессимптомно. Из жалоб при хламидийных уретритах обычно встречаются зуд в области мочеиспускательного канала, умеренные выделения и незначительные рези при мочеиспускании, в то время как для гонореи характерна более выраженная симптоматика: боли, рези, обильные выделения из уретры. В-третьих, различается сам характер таких выделений. Если при хламидийном уретрите обычно бывают не слишком выраженные слизистые или слизисто-гнойные выделения, то при гонорее эти выделения, как правило, гнойные и обильные.

Все эти различия носят весьма относительный характер. Они непостоянны и могут лишь предполагать наличие той или иной инфекции, т. е. без лабораторной диагностики, только на основании клинической картины диагноз хламидийного уретрита поставлен быть не может. Возможно торпидное течение гонореи, напоминающее хламидийный уретрит и, наоборот, остро протекающий хламидиоз с обильными гнойными выделениями и резями, присущими гонорее.

Диагноз. Исходя из вышеперечисленных свойств хламидий, можно понять многие проблемы, связанные с диагностикой хламидиоза.

Главными трудностями при выявлении хламидий оказываются их малые размеры, а также неспособность расти на искусственных питательных средах. Поскольку хламидий обитают внутри клеток цилиндрического эпителия, материалом для исследования на наличие этого возбудителя является соскоб эпителия, а не выделения из мочеиспускательного канала, как при гонорее.

Для культивирования хламидий приходится использовать живые культуры клеток, что значительно усложняет диагностическую процедуру. Обычно для культивирования хламидий используют культуру фибробластов, обработанную антиметаболитами, облегчающими развитие в них хламидий, поскольку развитие самих клеток приостанавливается. Диагностика занимает около недели, что весьма неудобно в клинических условиях. Однако этот метод является одним из самых надежных, именно с ним сравнивают диагностическую ценность других методов выявления хламидий.

Обычные методы окраски гистологическими красителями (по Романовскому-Гимзе) в случае хламидий оказываются недостаточно чувствительными, поскольку из-за малых размеров возбудителя можно выявить только хламидийные включения. Таким методом можно обнаружить хламидий лишь у 15-20% больных.

В настоящее время распространены следующие основные методы обнаружения хламидий: иммунофлюоресцентный, иммуноферментныи, серологический, методы выделения возбудителя в культуре клеток и методы ДНК-диагностики (полимеразная и лигазная цепная реакция, ДНК-зонды). Для массовых скрининговых обследований предпочтительно использовать иммуноферментныи метод. Современные серологические методики, спообные обнаружить не только IgG, но и IgA и IgM, особенно важны для выявления хламидий у детей, при наличии инфекции в труднодоступных для взятия соскобового материала местах при осложненном течении урогенитального хламидиоза и болезни Рейтера.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) обладает чрезвычайно высокой чувствительностью и специфичностью. Этот метод генодиагностики создан американским ученым Керри Муллисом в 1985 г., получившим за это Нобелевскую премию. Он основан на многократном увеличении числа специфических участков генов вируса или бактерий. Изолированное умножение гена или его фрагментов называют амплификацией. ПЦР позволяет осуществлять такую амплификацию при помощи ДНК-полимеразы и коротких олигонуклеотидных 20-30 членных затравок (праймеров), комплементарных специфическим последовательностям антипараллельных цепей ДНК-генома хламидий. Присутствие специфического ПЦР-продукта - амплификона детектирует электрофоретическим разделением ПЦР-амплифицированной смеси на окрашенной бромистым этидием агарозном или полиакриломидном гелях. Лигазная цепная реакция (ЛЦР) использует вместо полимеразы термостабильную лигазу.

Профилактика. Профилактические меры не отличаются от тех, которые рекомендуют при гонорее. Как и при любом заболевании, передающемся половым путем, следует помнить, что необходимо лечение обоих половых партнеров.

Профилактически важно обследование на наличие хламидий даже при отсутствии симптомов заболевания групп риска: сексуально активных девушек-подростков, лиц часто меняющих партнеров, женщин, в анамнезе которых имеются указания на внематочную беременность и воспалительные заболевания малого таза.

studfile.net


Смотрите также